放射科持续改进目录.doc

医院评审自评报告 二十四、放射治疗管理与持续改进 　　（一）依法取得《放射诊疗许可证》与《大型医用设备配置许可证》，布局、设备设施符合《放射诊疗管理规定》和相关国家标准。 　　（二）人员配置符合医院功能任务，满足临床工作需要。放射治疗医师及技术人员按照规定取得相应资质。 　　（三）有医学物理人员参与制定治疗计划，保证放射治疗定位精确与计量准确。 　　（四）实施放射治疗，有明确的规范与流程，定期进行病例讨论，开展效果评价。 　　（五）有放射治疗装置操作和维护维修制度、质量保证和检测制度和放射防护制度，并得到执行。 　　（六）有放射治疗意外应急预案及处置措施，有能够执行的流程。 （七）有专人定期对放疗设备进行检测、维修并负责设备质量控制，检测应当有记录。 　　（八）科主任、护士长、工程师与具备资质的质量控制人员组成质量与安全管理团队，能够用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标，落实全面质量管理与改进制度，按照规定开展质量控制，并有记录。 二十五、其他特殊诊疗管理与持续改进 　　（一）为患者提供满足临床诊疗需求的其他特殊诊疗服务项目符合国家法律、法规及卫生行政部门规章标准的要求。 　　（二）由被授权的、具备法定资质的卫生技术人员实施其他特殊诊疗服务。 　　（三）由具备专业资质的执业医师出具诊断报告，解读检查结果；建立质量管理与患者安全相关制度，并进行质量控制活动。 （四）符合环境保护、医院感染管理规范的要求。 （五）开展诊断核医学（脏器功能测定和体外微量物质分析等）活动时，应当符合《临床核医学卫生防护标准》（GBZ 120-2002）中的要求。 注：本节适用于脑电图检查室、肌电图检查室、呼吸功能检查室、心电图检查室、内窥镜检查室、诊断核医学（放射性分析、体内检测）等特殊检查部门。 4.15.2.10 4.15.3.1 4.15.3.2 4.15.3.3 4.15.3.4 4.15.3.5 4.15.3.6 4.15.4.1 4.15.5.1★ 4.15.5.2★ 4.15.5.3★ 4.15.5.4★ 4.15.6.1★ 4.15.6.2★ 4.15.7.1 4.15.7.2 4.15.7.3 4.15.8.1 4.15.8.2 十六、临床检验管理与持续改进 序号 首次自评结果 存在的问题 末次自评结果 采取的改进措施 4.16.1.1.1 4.16.1.1.2 4.16.1.2 4.16.1.3 4.16.1.4 4.16.2.1 4.16.2.2 4.16.2.3 4.16.2.4 4.16.2.5 4.16.2.6 4.16.2.7 4.16.2.8 4.16.2.9 4.16.3.1 4.16.3.2 4.16.4.1 4.16.4.2 4.16.4.3 4.16.4.4 4.16.5.1 4.16.6.1 4.16.7.1 4.16.7.2 4.16.7.3 4.16.7.4 4.16.7.5 4.16.7.6 4.16.7.7 十七、病理管理与持续改进 序号 首次自评结果 存在的问题 末次自评结果 采取的改进措施 4.17.1.1 4.17.1.2 4.17.1.3 4.17.2.1 4.17.2.2 4.17.2.3 4.17.3.1 4.17.4.1 4.17.4.2 4.17.4.3 4.17.4.4 4.17.4.5 4.17.5.1 4.17.5.2 4.17.6.1 4.17.6.2 4.17.6.3 4.17.6.4 4.17.6.5 4.17.6.6 4.17.6.7 4.17.6.8 4.17.6.9 4.17.6.10 4.17.6.11 十八、医学影像管理与持续改进 序号 首次自评结果 存在的问题 末次自评结果 采取的改进措施 4.18.1.1 4.18.1.2 4.18.1.3 4.18.2.1 4.1