文件书写质量考核标准.doc

住院病历护理文书质量考核标准 检查科室： 检查月份： 得分： 项目 质 量 标 准 分值 扣 分 原 因 扣分 实得分 体 温 单 15% 1、页面整洁 3 ⑴有污迹1-2处 1 ⑵污迹3处以上 2 ⑶涂改1-2处 1 ⑷涂改3处以上 2 ⑸有破损 1 2、准确填写眉栏项目、页码 3 ⑴眉栏项目漏写或错误1-2处 1 ⑵眉栏项目漏写或错误3处以上 2 ⑶页码漏写或错误1-2处 1 ⑷页码漏写写或错误3处以上 2 ⑸字迹不清或涂改1-2处 1 ⑹字迹不清或涂改3处以上 2 3、记录入院、转入、分娩、死亡、时间及手术日期准确 3 ⑴时间记录错误 0.5 ⑵记录格式错误 0.5 ⑶涂改1-2处 0.5 ⑷漏写1-2处 1 ⑸其他 0.5 4、按常规或医嘱测量T、P、R，绘制准确规范 3 ⑴T、P、R、绘画涂改1-2处 0.5 ⑵T、P、R、绘画涂改3处以上 1 ⑶T、P、R、绘制不正确或缺项1-2次 1 ⑷T、P、R、绘制不正确或缺陷3次以上 2 ⑸测T、P、R不符合医嘱要求1-2次 2 ⑹连线错误或漏连线1-2处 1 5、底栏项目记录按医嘱要求，规范，符号计量单位使用正确 3 ⑴漏项或涂改1-2处 1 ⑵漏项或涂改3处以上 2 ⑶补充项目字迹不清或无计量单位 1 ⑷记录格式错误1-2处 1 ⑸记录格式错误3处以上 2 ⑹符号、计量单位使用错误 1 手 术 护 理 记 录 10% 6、建立手术护理记录（局麻手术除外），眉栏项目填写正确、无缺项 3 ⑴未按要求建立手术护理记录 10 ⑵眉栏项目填写错误或缺项 1 7、术中护理记录准确、真实、及时 3 ⑴未及时完成手术护理记录 1 ⑵记录不准确或失真 2 8、无菌包、手术器械、敷料记录准确（无该项目的划“/”），清点核对应有两人签名 3 ⑴无注明无菌包名称及灭菌日期、灭菌效果 1 ⑵手术所用器械、敷料数量无记录 1 ⑶所用器械、敷料记录不规范，累计错误 1 ⑷清点核对无两人签名或由他人代签 1 ⑸模仿他人或代替他签名 1 执 行 医 嘱 22% 9、正确、及时执行医嘱，有执行时间、签字规范完整无遗漏 4 ⑴未完整记录执行时间 2 ⑵未签全名、字迹潦草无法辨认1-2处 1 ⑶未签全名、字迹潦草无法辨认3处以上 2 ⑷护士执行医嘱签名不符合要求1-2处 1 ⑸护士执行医嘱签名不符合要求3处以上 2 ⑹医嘱未及时执行 1 10、执行转科、迁床医嘱，更改正确无漏项 3 ⑴转科楣栏更改错误 0.5 ⑵转科楣栏漏填写 1 ⑶转科、迁床医嘱无及时执行 1 ⑷转科、迁床书写涂改 1 11、执行取消医嘱签名符合规定要求 3 ⑴执行“取消”医嘱无签名 1 ⑵执行“取消”医嘱无记录执行时间 0.5 ⑶护士签字潦草 0.5 ⑷未使用红笔签名 1 12、皮试有结果、记录正确 3 ⑴皮试符号记录不正确 1 ⑵皮试结果无记录在体温单 1 ⑶皮试结果无记录在医嘱单 1 13、执行长期备用医嘱后应在临时医嘱单上记录并签字 1 ⑴执行长期备用医嘱无在短期医嘱单上记录 0.5 ⑵执行长期备用医嘱无在短期医嘱单上签名 0.5 14、执行临时备用医嘱后应在临时医嘱单上签名（未执行不要签名） 2 ⑴执行临时备用医嘱无签字（查执行记录） 0.5 15、执行记录内容完整（包括床号、姓名、药名、剂量及浓度、时间、使用方法、执行时间、执行护士签名等） 3 ⑴执行单记录内容不完整漏项1-2处 1 ⑵执行单记录内容不完整漏项3处以上 2 16、执行单内容与医嘱相符 3 ⑴执行单内容与医嘱不相符1-2项 1 ⑵执行单内容与医嘱不相符3项以上 2 17、查日夜交班本 1 ⑴内容与实际不符一处 0.5 ⑵涂改一处 0.5 ⑶签名不规范 0.5 18、查各种护理评估表 5 ⑴无评估表一项 2 ⑵评估缺一项 0.1 ⑶预防压疮评估表、压疮监控治疗表无及时效果评价 1 ⑷手术交接单评估缺一项 0.5 ⑸手术交接表无签名一处 1 临 床 护 理