新生儿遗传代谢病筛查补助项目基本情况登记表.docx

新生儿遗传代谢病筛查补助项目基本情况登记表（采血机构） 筛查采血机构名称（盖章） 年 月（ 月-- 月） 采血单位编号 儿童编号 产妇资料 新生儿资料筛查总费用（元）筛查补助金额（元） 报销时间 经办人签字 审核意见 审核人签字姓名身份证号码性别出生日期出生体重采血时间采血人采血机构妇幼保健机构 新生儿遗传代谢病筛查补助项目基本情况登记表（采血机构） 筛查采血机构名称（盖章） 年 月（ 月-- 月） 采血单位编号 儿童编号 产妇资料 新生儿资料筛查总费用（元）筛查补助金额（元） 报销时间 经办人签字 审核意见 审核人签字姓名身份证号码性别出生日期出生体重采血时间采血人采血机构妇幼保健机构 新生儿遗传代谢病筛查补助项目基本情况登记表（采血机构） 筛查采血机构名称（盖章） 年 月（ 月-- 月） 采血单位编号 儿童编号 产妇资料 新生儿资料筛查总费用（元）筛查补助金额（元） 报销时间 经办人签字 审核意见 审核人签字姓名身份证号码性别出生日期出生体重采血时间采血人采血机构妇幼保健机构 新生儿遗传代谢病筛查补助项目基本情况登记表（采血机构） 筛查采血机构名称（盖章） 年 月（ 月-- 月） 采血单位编号 儿童编号 产妇资料 新生儿资料筛查总费用（元）筛查补助金额（元） 报销时间 经办人签字 审核意见 审核人签字姓名身份证号码性别出生日期出生体重采血时间采血人采血机构妇幼保健机构