智障儿童学习能力评估表.doc

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智障儿童学习能力评估表

智障儿童学习能力评估表 姓名 性别 出生日期 年 月 日 评估人 评估日期 年 月 日 评估 领域 评 估 内 容 评估结果 3 2 1 0 1. 粗 大 运 动 1.1姿势控制 1.1.1头部控制:头部变换姿势时能随时保持平衡且能自由转动 1.1.2坐姿控制:能自己坐着并能自由转动身体 1.1.3站姿控制:能持续站着5分钟并能自由转动身体 1.1.4跪姿控制:双膝着地跪5秒 1.1.5蹲姿控制:半蹲着5秒 1.2移动能力 1.2.1翻身:—能左右侧翻 2 —能自己由俯卧翻成仰卧,或由仰卧翻成俯卧 —能自己连续翻身 1.2.2爬行:—以双手双膝撑地爬行 —以双手双膝撑地爬过障碍物 1.2.3跪行:以跪姿交换双膝向前行50㎝ 1.2.4行走:维持平衡自己行走3m 1.2.5跑步:以正确姿势跑5m米或以上 1.2.6跳:—在原地双脚连续跳10次 —连续向前跳过5cm高的障碍物 —在弹跳床上连续跳10下 1.2.7上下楼梯:自己左右脚交替上下10个阶梯 1.3运动与游戏技能 1.3.1球类运动:—有目标地抛球 —有目标地接球 —有目标地投球(投5次有2次准确) 1.3.2垫上运动:—能模仿做各种做翻滚的垫上运动 —能模仿做各种做爬行的垫上运动 —能模仿做各种做姿势模仿的垫上运动 1.3.3模仿运动:模仿做简单的体操动作 1.3.4游戏:玩有规则的游戏且遵守游戏规则 1.3.5循环体能:能自己在各种器材间循环前进 本领域合计分: 2. 精 细 动 作 2.1抓放能力 2.1.1捡取小物品:用拇指、食指捡取1个小物品 2.1.2释放物品:将手中物品释放在指定位置 2.1.3腕部旋转:能连续旋转腕部 2.1.4双手协调:双手能协调操作且用力适当 2.2作业能力 2.2.1堆叠能力:将5个方块堆成高塔形 2.2.2嵌塞能力:将5个小物品塞入窄口容器内 2.2.3顺序工作能力:依上、下、左、右的顺序工作 2.2.4顺序套物能力:依顺序套叠3种大小的物品 2.3工具使用 2.3.1仿画线条:仿画直线、横线 2.3.2粘土类造型:—用器物切割橡皮泥 —用手把橡皮泥搓成条形 —用手把橡皮泥搓成圆球形 2.3.3折纸:模仿把纸张对折2次 2.3.4开关容器:拧开、关上常见的容器盖子 2.3.5使用文具:会使用2~4种文具(铅笔、橡皮、尺子、本子) 2.3.6使用剪刀:自己剪断纸条 本领域合计分 3. 感 官 知 觉 3.1视觉的运用 3.1.1 视觉敏锐度:看到眼前约1m的小物体 3 3.1.2 视觉追视能力:—追视视野内一个方向移动的物体 3 —追视视野内任何方向移动的物体 3.1.3 视觉辨别能力:—以视觉辨别不同的形状 —以视觉辨别不同的颜色 —以视觉辨别不同的大小 3.1.4 眼手协调能力:—依大小套杯5个或以上 —用绳子穿珠10粒或以上 —将形状相同的物品加以配对 —将形状相同的物品加以分类 —将颜色相同的物品加以配对 —将颜色相同的物品加以分类 —将大小相同的物品加以配对 —将大小相同的物品加以分类

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