必威体育精装版临床研究登记表格定.doc

冠心病患者心率与短期预后的临床研究（入组登记资料） 纳入标准： 75岁以下1个月内经冠脉造影确诊为CAD的患者(尤其是行PCI治疗的患者)。 排除标准： 心源性休克； 严重的室性心律失常（频发室早，室速）； 起搏器植入术后； 冠脉搭桥术后； 二度及二度以上房室传导阻滞； 心肌病； 心瓣膜病； 临床资料 姓名： 性别： 年龄： 床号： 病案号： 入院日期: 出院日期: 出院诊断： PCI治疗日期: 联系方式： 身高（cm） BUN(mmol/l) 既往病史：（勾选） 高血压病 糖尿病 高脂血症 鼾症 家族史 冠脉病变部位：(CAG确诊) 放入支架的数量: 冠脉狭窄部位: (勾选,并描写狭窄程度及支架植入部位) 左主干 左前降支 对角支 回旋支 右冠脉 心肌桥 体重（kg） CK(U/L) BMI(kg/m2) CK-MB(U/L) 吸烟（支/天） cTnI(ng/mL) 入院收缩压（mmHg） NT-proBNP(ng/L) 入院舒张压（mmHg） WBC（×109/L） 入院时静息心率 HGB(g/L) LVEF(%) RBC(×1012/L) Hs-CRP(mg/L) LDL-C(mmol/l) 血钠(mmol/l) HDL(mmol/l) 血钾(mmol/l) TC(mmol/l) 血糖(mmol/l) TG(mmol/l) Cr(umol/l) 心电图结果: 入院时心电图：心率 次/分; PCI术后心电图：心率 次/分; 出院时心电图：心率 次/分; 药物治疗情况：(勾选,并填写药物名称及剂量) 拜阿斯匹林: 氯吡格雷: 低分子肝素： 硝酸酯类： ACEIs: ARBs: 其他(请书写药名): 随访： 随访时间为出院后第1、3、6个月；采用门诊随访的方式。随访的内容包括：活动耐量，有无胸闷、胸痛（发生频率及缓解方式）；有无气促、双下肢水肿、夜间是否能平卧；药物使用情况；是否因上述症状再次门诊就医或再次住院。 心脏不良事件定义：1、心源性死亡；2、非致死性心肌梗死（根据症状，心电图，心肌酶学，心脏超声综合诊断）；3、心绞痛复发；4、心力衰竭加重 ；5、因心脏原因再入院。若发生请详细描述到随访表格。 随访情况记录表 时间 是否发生心脏不良事件（如是，请填写1、2、3、4或5；并详细描述）；若未发生定义的心脏不良事件，病情变化也请详细描述。 第1次随访（出院后第1个月） 收缩压（mmHg） CK-MB(U/L) 舒张压（mmHg） cTnI(ng/mL) 静息心率 NT-proBNP(ng/l) LVEF(%) WBC（×109/L） Hs-CRP(mg/L) HGB(g/L) 血钠(mmol/l) RBC(×1012/L) 血钾(mmol/l) LDL-C(mmol/l) 血糖(mmol/l) HDL(mmol/l) Cr(umol/l) TC(mmol/l) BUN(mmol/l) TG(mmol/l) CK(U/L) 心电图结果:（请写出心室率） 药物治疗情况：(勾选,并填写药物名称及剂量) 拜阿斯匹林: 氯吡格雷: 低分子肝素： 硝酸酯类： ACEIs: ARBs: 其他(请书写药名): 随访： 随访时间为出院后第1、3、6个月；采用门诊随访的方式。随访的内容包括：活动耐量，有无胸闷、胸痛（发生频率及缓解方式）；有无气促、双下肢水肿、夜间是否能平卧；药物使用情况；是否因上述症状再次门诊就医或再次住院。 心脏不良事件定义：1、心源性死亡；2、非致死性心肌梗死（根据症状，心电图，心肌酶学，心脏超声综合诊断）；3、心绞痛复发；4、心力衰竭加重 ；5、因心脏原因再入院。若发生请详细描述到随访表格。 随访情况记录表 时间 是否发生心脏不良事件（如是，请填写1、2、3、4或5；并详细描述）。若未发生定义的心脏不良事件，病情变化也请详细描述 第2次随访（出院后第3个月） 收缩压（mmHg） CK-M