必威体育精装版麻醉术前术后访视记录单.doc

石 城 县 人 民 医 院 麻醉术前访视记录单 姓名 性别 年龄 科别： 病室： 床号： 病历号： 简要病史：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 并存疾病：高血压：□无/□有，冠心病：□无/□有，瓣膜疾病：□无/□有，糖尿病：□无/□有，哮喘： □无/□有，慢性阻塞性肺病：□无/□有，　脑栓塞：□无/□有，脑出血：□无/□有，癫痫：□无/□有，痴呆：□无/□有，听力障碍：□无/□有，出血性疾病：□无/□有，疾病名称 ，其他疾病：□无/□有，疾病名称 。药物过敏：□无/□有　　　　　　 ；药物成瘾：□无/□有　　　 ；吸烟史：□无/□有　　　 ；饮酒史：□无/□有　　　 ； 既往麻醉史：□无/□有　　　　　　　　　　　　；既往手术史：□无/□有　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 特殊用药史：□无/□有，药物名称： ，最后使用时间： 。　　　　　 一般情况与体格检查 BP mmHg，P 次/分，R　 次/分，T ℃；体重 kg ；身高 cm； 肥胖：张口困难张口度1指2指3指假牙颈椎活动情况（异常如实填写）I □II □ III □ IV，ASA分级：□I □II □III□ IV □ V□ VI □E 。2.手术麻醉风险类别：□一类：风险较小二类：有一定的风险三类：风险较大四类：风险很大五类：病情危重、频临死亡、异常危险麻醉适应证经口经鼻经气管切口无）椎管内麻醉：腰麻骶管阻滞神经阻滞：股神经阻滞 麻醉 主 要经过 记录 □1. 全身麻醉：诱导平顺：□是/□否；反流误吸：□有/□无；呼吸道梗阻：□有/□无；喉/支气管痉挛：□有/□无；气管拔管：□是/□否，气管拔管后呼吸正常：□是/□否。 □2．椎管内麻醉：常规消毒铺巾，穿刺方法：□正中直入法/□旁正中侧入法；进针　　 cm；插入 导管　　 cm；穿刺顺利：□是/□否；突破感：□有/□无；阻力消失：□有/□无，负压试验：□有/□无；出血：□有/□无；穿刺或置管时异感：□有/□无；硬膜外针或导管回抽脑脊液：□有/□无；硬膜外针或导管回抽血液：□有/□无；全脊髓麻醉：□有/□无。术前阻滞平面：　　 　　；术毕阻滞平面：　　　 ；麻醉效果：□良好/□较好/□失败；辅助应用镇静或镇痛药：□是/□否；改全身麻醉（□是/□否）顺利。 □3．神经丛阻滞：常规消毒铺巾。操作顺利：□是/□否；局麻药毒性反应：□有/□无；阻滞后声嘶：□有/□无；阻滞后呼吸困难：□有/□无。麻醉效果：□良好/□较好/□失败；辅助应用镇静或镇痛药：□是/□否；改全身麻醉（□是/□否）顺利。 □4．　　　　静脉穿刺置管术：常规消毒铺巾。穿刺顺利：□是/□否；进针　　cm回抽见血，置入　　 F导管　　cm，置入顺利：□是/□否；回血通畅：□是/□否；误穿动脉：□有/□无；穿刺过程中病人不适：□有/□无。 □5．　　　 动脉穿刺置管术：穿刺前allen试验：□阴性/□阳性。常规消毒铺巾，穿刺过程顺利： □是/□否，进针　　cm回抽见血，置入　　F导管　　cm，置入顺利：□是/□否；回血通畅：□是/□否；穿刺过程中病人不适：□有/□无。 6．麻醉过程：生命体征平稳：□是/□否；术中严重高血压：□有/□无；术中严重低血压：□有/□无；严重低氧血症：□有/□无；高碳酸血症：□有/□无；术中病人躁动：□有/□无；术中大出血：□无/□有 　　　 ml；药物过敏：□无/□有　　　　　　　　；血制品过敏：□无/□有　　　 　　　　　　。 7．特殊情况（必要时在病程记录上详细记录抢救经过）： 麻醉医师签名 日期 年 月 日 时 分 麻醉 术 后 访 视 记录 一、病人交接情况： 病人术毕情况：生命体征稳定：□是/□否；术后自主呼吸控制呼吸辅助呼吸气管导管拔除保留意识：未清醒嗜睡清醒椎管内平面____ _， 其他特殊情况： 。术后医嘱:________________。 接收病人科室医签字：________头痛咳嗽排痰：容易困难