机械电力冶金有色轻工纺织贸易等行业建设项目安全专篇备案申请表.doc

机械、电力、冶金、有色、轻工、纺织、贸易等行业 建设项目安全专篇备案申请表 备案号： 号 建设项目： 建设单位： 设计单位 申报日期： 新疆生产建设兵团安全生产监督管理局制  项目名称 项目建设地址 建设单位名称 企业性质 建设单位地址 邮政编码 建设单位联系人 联系方式 项目可行性研究单位 建设项目规模 项目总投资概算（亿元） 设计单位 名称 通讯地址 法定代表人及联系方式 联系人及联系方式 提交材料 1、工程项目安全专篇（备案稿，原件）； 2、评审专家组人员名单（原件）； 3、评审专家组意见（原件）； 4、建设项目初步设计报告（原件）； 5、设计单位的设计资质证明文件（采色扫描件）； 6、建设项目审批、核准或者备案的文件。 建设项目安全专篇基本项审核复核（建设单位审核，在“□”打“√”或“×”，安监部门复核）： 1、设计依据□ 2、建设项目概述□ 3、建设项目涉及的危险、有害因素和危险、有害程度及周边环境安全分析□ 4、建筑及场地布置□ 5、重大危险源分析及检测监控□ 6、安全设施设计采取的防范措施□ 7、安全生产管理机构设置或者安全生产管理人员配备情况□ 8、从业人员教育培训情况□ 9、工艺、技术和设备、设施的先进性和可靠性分析□ 10、安全设施专项投资概算□ 11、安全预评价报告中的安全对策及建议采纳情况□ 12、预期效果以及存在的问题与建议□ 13、可能出现的事故预防及应急救援措施□ 14、法律、法规、规章、标准规定需要说明的其他事项□  专家组评审结果： 通 过□ 不通过□ 设计单位 （盖章） 年 月 日 建设单位 （盖章） 年 月 日 备案机关 经办人 （签名） 年 月 日 处室意见 （签名） 年 月 日 领导签字或盖章 （盖章） 年 月 日 （此表一式四份，仅备案机关存档件填写经办人、处室意见栏）