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来自EASD会议的启示：胰岛素优化治疗新理念 理念1——首先控制基础血糖再控制餐后血糖：胰岛素个体化治疗的简单方法 研究方法简介 加拿大一项多中心、随机、对照、开放研究纳入426例经2~3种口服降糖药物(OAD)治疗(IN组)或已经使用基础胰岛素±OAD治疗(IT组)而血糖控制不佳的2型糖尿病患者，所有患者均经历12周的导入期，在导入期中均接受甘精胰岛素治疗。在导入期结束时糖化血红蛋白(HbA1c)水平仍高于7.0%的患者将加用速效胰岛素(谷赖胰岛素)，并被随机分配至以医生或以患者为主导的调整谷赖胰岛素剂量组，继续治疗24周。针对导入期IN和IT组的基础血糖(BBG)和餐后血糖(PPBG)对总体高血糖的贡献度进行的亚研究，其结果发表于本届EASD年会。该亚研究根据7点血糖监测值分析了214例IN组和212例IT组患者在基线及12周末BBG和PPBG对高血糖的贡献度。 研究结果一览 IN组和IT组经过12周的甘精胰岛素初始或优化方案治疗后，HbA1c和空腹血糖(FPG)分别降低0.8%和3.2 mmol/L，前者HbA1c降幅大于后者(1.2%对0.4%)。 基线时，IN组无论HbA1c水平如何，BBG对总体高血糖的贡献度均占主导地位(63%~78%);IT组在HbA1c9%时，PPBG对高血糖的贡献度高于或等于BBG，而在HbA1c≥9%时，BBG的贡献度高于PPBG。经12周甘精胰岛素初始或优化治疗后，两组BBG的贡献度均降低，而PPBG的贡献度均升高并占主导地位(59%~85%，图1-2)。 ■ 临床意义 新近研究已经探讨了BBG和PPBG在不同HbA1c水平下对于高血糖的相对作用，但少有研究同时探讨PPBG在胰岛素初治和已接受胰岛素治疗患者中的作用，这项加拿大研究的导入期分析恰好提供了这方面数据。结果显示，对于经OAD治疗血糖控制不佳的患者，BBG对总体高血糖的影响占主导地位，起始基础胰岛素(甘精胰岛素)治疗后能有效减少BBG的影响。对于已接受基础胰岛素治疗的患者，优化基础胰岛素治疗能进一步减少BBG对高血糖的影响。然而，无论初始或优化基础胰岛素治疗后，PPBG对高血糖的影响比重均增加，且在HbA1c水平较低时PPBG对高血糖的影响更突出。结果提示，无论经OAD治疗控制不佳，还是已接受基础胰岛素±OAD治疗控制不佳的2型糖尿病患者，均需根据HbA1c水平首先考虑予以起始或优化基础胰岛素治疗来降低BBG，然后在此基础上适时增加餐时胰岛素治疗(basal plus)来控制PPBG，这对于血糖达标具有重要意义。由此可见，首先控制BBG再控制PPBG是实现个体化血糖控制目标的简单易行方法。 事实上，在本届EASD年会上发表的甘精胰岛素初始干预转归(ORIGIN)研究的动态血糖监测(CGM)亚研究结果也提示，即使对于血糖得到长期良好控制的2型糖尿病患者，其血糖变异也存在个体差异，在4年随访过程中血糖变异指标出现轻微恶化，提示个体化血糖控制应贯穿于胰岛素治疗的始终。 理念2——及时联用胰岛素：2种口服降糖药物治疗血糖控制不佳的明智之选 研究方法简介 美国一项回顾性观察研究分析了实际临床上2种OAD控制不佳时加用第3种降糖药物后的治疗依从性、降糖效果及医疗花费情况。该研究基于美国官方数据库IMPACT，纳入了在2000年1月至2011年3月间的5万余例2型糖尿病患者，所有患者在加用第3种降糖药前至少连续6个月接受2种OAD治疗(基线期)，自加用第3种降糖药之日(登记日)起至少接受12个月治疗。随访时间为2年，每年按季度收集随访数据，以每年第4季度的随访数据作为随访1年和2年的数据。 研究者根据加用的第3种降糖药种类将患者分为胰岛素组、胰高血糖素样肽-1(GLP-1)组和OAD组，并将治疗模式分为持续用药、更换药物和中止治疗。持续用药指在第1年末和第2年末均使用该组药物治疗;更换药物指在第1年末或第2年末将该组药物换为另一类药物;中止治疗指在第1年末或第2年末未接受降糖药物(任何OAD、胰岛素或GLP-1)治疗。 研究结果一览 基线特征 多数患者在2种OAD治疗后血糖控制不佳时选择加用第3种OAD(41052例，79.3%)，加用胰岛素(6904例，13.3%)或GLP-1的患者(3815例，7.4%)相对较少。三组患者的基线临床特征有显著差异：加用GLP-1组患者较其他组患者年轻，HbA1c基线水平低;加用胰岛素组患者较其他组患者年长，HbA1c基线水平较高，合并症较多，健康护理需求和医疗花费也更多。 治疗依从性 72%的加用第3种OAD患者会坚持该治疗方案至2年。57.1%的加用胰岛素患者能坚持2年，但近25%的患者会在第1年更换药物。加用GLP-1的患者坚持用药率最低，仅35.6%能坚持2年，大多数患者在第1年更换药物。 血糖控制