某某省大型医院巡查实施细则-第三部分医院管理[药剂科].doc

第三部分 医院管理 检查要点 检查内容及要求 需要提供的文档资料及检查方法 34.医院后勤保障，建筑安全，消防安全，防盗安全。水，电，气，暖，供应的安全管理以及药械安全。 4.安全保卫工作机构人员工作情况和消防设施配备与管理情况； 文档资料： 1.医院安全保卫工作部门组织架构、岗位职责文件。 2.医院消防设置配备台账及运行情况记录。 3.医院消防巡查记录及隐患排查记录。 检查方法： 1.查阅上述文档资料。 2.随机抽检5个防火设备。 5.麻、精、毒、放药品的保管情况。 文档资料： 1.医院特殊管理药品和药品类易制毒化学品的管理制度，执行三级管理和“五专”管理要求。 2.医院药库特殊管理药品清单。 3.医院定期检查药品基数管理工作记录。 4.医院职能部门每季度特殊管理药品督导、检查，对存在问题改进措施等的相关资料。 检查方法： 1.查阅上述文档资料。 2.实地查看 （1）特殊药品采购、贮存、领药、使用环节和药品储存环境。 （2）特殊药品基数及帐物相符情况。 （3）特殊管理药品的存放区域、标识和贮存方法和管理方式，以及防盗监控设施情况。 3.随机抽查5张麻醉药品、一类精神药品处方，了解使用和记录的情况。 6.随机访谈2名员工，了解相关制度和药品品种的知晓情况。 7.访谈职能部门主管人员，了解其对上述工作的知晓、管理情况。 8.追踪两个特殊管理药品，了解按批号追踪到处方，用药情况追踪到病历，残量销毁记录合格的情况。 9.实地查看手术室麻醉药品使用管理的情况。 第三部分 医院管理 检查要点 检查内容及要求 需要提供的文档资料及检查方法 35.完善处方点评制度，加强合理用药监测，规范抗菌药物临床应用管理，严格执行特殊药品的规章制度。 1.执行《处方管理办法》情况； 文档资料： 医师方面 1.医院相关规章制度，包括且不限于 （1）医院医师处方书写基本规范。 （2）医师处方权和药师调剂处方管理规定。 （3）处方点评制度及点评报告。 （4）医疗管理部门每季度处方质量检查制度。 （5）处方及医嘱用药管理制度。 （6）患者自带、自购药品管理制度。 （7）遵循“临床诊疗指南”及药品说明书用药管理规定、程序。 （8）《处方管理办法》培训制度。 2.医院上述规章制度的培训计划、培训方式、培训时间、培训课件、培训签到、培训效果、培训记录、培训总结等效果资料。 3.医院医师处方签名或签章式样和药师调配处方签名或签章式样的备案资料。 药师方面 1.医院相关规章制度，包括且不限于 （1）医院处方/用药医嘱审核制度。 （2）不规范处方、用药不适宜处方干预制度。 （3）核对、发药交代、咨询指导、用药教育制度和咨询记录。 （4）差错分析、防范、管理制度。 （5）审核、调配发药、不合理用药干预相关管理制度。 （6）药品差错制度。 2.医院上述规章制度和药师的培训计划、培训方式、培训时间、培训课件、培训签到、培训效果、培训记录、培训总结等效果资料。 3.医院促进临床合理用药持续改进的工作方案。 第三部分 医院管理 检查要点 检查内容及要求 需要提供的文档资料及检查方法 35.完善处方点评制度，加强合理用药监测，规范抗菌药物临床应用管理，严格执行特殊药品的规章制度。 1.执行《处方管理办法》情况； 检查方法： 医师方面 1.查阅上述文档资料。 2.实地查看 （1）处方点评报告，查验不合理处方率、药品通用名使用率。 （2）医院医疗管理部门每季度处方质量检查记录。 3.随机抽查 （1）近一周的100张处方，检查医师处方权限和处方及用药医嘱中的签字或签章与留样一致；处方的前记、正文、后记符合处方管理相关规定的情况。 （2）5份运行病历和医嘱执行单，了解患者就诊前和正在使用药品记录情况、医嘱执行情况。 （3）5份运行病历临床路径与单病种质控（其中2份肿瘤患者）运行病历，了解用药情况。 4.随机访谈 （1）5名医师、2名药师，了解其对《处方管理办法》、处方管理系统功能和使用技能的知晓情况。 （2）医师、护士、患者各5名，了解患者自带、自购药品管理情况。 （3）5名医师，了解辅助用药情况。 药师方面 1.查阅上述文档资料。 2.实地查看药房发药流程，了解审方、调配核对、发药交代、咨询指导、用药教育等情况，以及患者取药流程，在收费和调剂之前有效审方的情况。 3.随机访谈药师，了解 （1）咨询药师的资质、患者用药咨询情况。 （2）药师“四查十对”认知和调配处方技能。 （3）建立药历情况。 （4）发药差错登记、报告情况。 4.随机访谈药学人员，了解差错分析、整改情况。 第三部分 医院管理 检查要点 检查内容及要求 需要提供的文档资料及检查方法 35.完善处方点评制度，加强合理用药监测，规范抗菌药物临床应用管理，严格执行特殊药品的规章制度。 2.落实处方