检验检测机构资质认定申请书(适用于与实验室认可同步评审).doc

检验检测机构资质认定 申请书 机构名称 （盖章） 主管部门名称（如有） （盖章） 申请日期 国家认证认可监督管理委员会编制 填 表 须 知 1、《申请书》用钢笔、碳素笔填写或计算机打印，字迹要清楚。 2、《申请书》填写页数不够时可用A4纸附页，但须连同正页编为第 页，共 页。 3、《申请书》“主管部门”由检验检测机构所属行业主管部门或检验检测机构的上级主管部门盖章，出入境检验检疫系统检验检测机构由直属检验检疫局审核盖章。无行业主管部门（主管机构）的，可以不填。 4、本《申请书》所选“□”内划“√”。本《申请书》的每一项须由检验检测机构如实填写，若出现不真实信息，将记入检验检测机构“诚信档案”。 5、《申请书》须经检验检测机构法定代表人或及被授权人（适用时）签名有效。 6、《申请书》适用于首次评审、复查评审、扩项评审及相应的变更申请。 7、如检验检测机构申请资质认定的同时自愿申请实验室认可，并提出资质认定与实验室认可同步评审需求，可填写本《申请书》。 检验检测机构自我承诺 1、本机构自愿遵守《中华人民共和国计量法》、《中华人民共和国认证认可条例》、《检验检测机构资质认定管理办法》等法律、法规及相关规定。 2、本机构符合《检验检测机构资质认定评审准则》及相关评审补充要求。 3、本机构保证所提交的申请内容均为真实信息。 机构法定代表人签名： 日期： 机构被授权人签名（适用时） ： 日期： 注：检验检测机构为法人的在法定代表人处签名；非法人机构在法定代表人和被授权签字人处签名。 一、概况 申请机构 名称 地址 电话 传真 邮政编码 网址 负责人 职务 电话 电子信箱 联系人 职务 电话/手机 电子信箱 机构所在法人机构名称（若申请名称即法人名称，此栏不填）： 社会信用代码/组织机构代码 法定代表人 职务 电话 传真 主管部门名称（若无主管部门此项不填） 联系人 电话 传真 电子信箱 二、申请类型及证书状况 1 申请类型 1.1资质认定 初评□ 复评□ 扩项评审□ 其他（请说明）□ 1.2 实验室认可 初评□ 复评□ 扩项评审□ 其他（请说明）□ 2 证书状况 2.1 资质认定证书号 有效截止日 2.2 CNAS认可证书号 有效截止日 三、机构基本信息 机构设施特点： □固定的 □离开固定设施的现场 □临时的 □可移动的 机构人员及设施（存在多检测地点时，请按不同地点填写此栏）： 检验检测机构始建于 年，现有工作人员 名，其中管理人员 名，检测人员 名。实验室占地面积 平方米，其中试验场地 平方米。实验室主要仪器设备 台（套）。 机构检验检测能力（存在多检测地点时，请按不同地点填写此栏）： 1、领域描述：□食品 □非食品 □其他 2、检验检测的产品/产品类别： （项） 3、机构申请资质认定的授权签字人： （名） 4、机构对检验检测分包项目的说明（若有填写）： 机构多检验检测地点的说明（若有填写）： 四、申请书附表(存在多检测地点时，应分别填写以下附表) 附表1-1：检验检测机构授权签字人一览表 附表1-2：检验检测机构食品领域授权签字人一览表 附表1-3：检验检测机构授权签字人申请表 附表2-1：检验检测机构能力范围 附表2-2：检验检测机构食品检验能力范围 附表3：检验检测机构人员一览表 五、随申请书提交的资料 1、机构法人地位的证明文件(仅在初评和复评时提供) 1-1法人机构：法人登记/注册证书 1-2 非法人机构：所属法人单位法律地位证明文件、法人授权文件、实验室设立批文、最高管理者的任命文件 2、机构固定场所产权/使用权证明文件 3、原资质认定证书复印件（仅在复评时提供） 4、从事特殊领域检验检测人员资质证明（适用时） 检验检测机构资质认定申请书 第 2 页 共 5 页 检验检测机构资质认定申请书