死亡讨论记录张凤英.doc

死亡讨论记录（一） 时间：2015-07-10 地点：内二科医师办公室 参加人员：李先平副主任医师、科主任邓志英主治医师、蒋小青住院医师、周亚萍住院医师、陈宇住院医师、吉华贰住院医师 主持人：李先平副主任医师 病历报告人：周亚萍住院医师 病历摘要：患者张凤英，女，89岁，农民，因“反复心悸、气促5+年，再发伴上腹胀痛半月”于2015-07-06 08:00急诊入院，入院体查：T：36.7℃,P：80次/分，R：21次/分，BP：147/90mmHg; 发育正常，消瘦体质，神清合作，全身皮肤巩膜无黄染、出血点，浅表淋巴结未触及肿大；头颅五官形态正常，双瞳孔等大等圆约3.0mm，对光反射灵敏；口唇无发绀，神舌居中，咽不红，双侧扁桃体无肿大；颈静脉无充盈，颈软，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性罗音。心率80次/分，律齐，未闻及病理性杂音。腹软，剑突下及右上腹部压痛，无反跳痛，墨菲氏征（-），肠鸣音可，双下肢无水肿，四肢肌力、肌张力正常，生理反射正常，病理反射未引出。辅助检查：血常规示：WBC11.26*109 Neu%93.6% Lym%3.4% PLT21*109，小便常规示：酮体2+，蛋白=3+，大便常规正常；肝功能：总胆红素44.82umol/L,直接胆红素11.28umol/L, 间接胆红素33.54umol/L,白蛋白33g/l，肾功能：尿素11.6mmol/ L，血糖7.13mmol/l，电解质Na+130mmol/L, Cl-91mmol/L ,凝血功能：PT-sec17.0sec，PT-INR1.38，APTT43.5sec,FIB1.65gl，心肌酶、血脂大致正常；胸部DR示1考虑肺部感染，建议治疗后复查2主动脉硬化3右肱骨外科颈骨折伴大结节撕脱性骨折（陈旧性？）；腹部立位片示：未见明显异常，建议必要时复查；心脏彩超示：1左房、右房、右室增大2主动脉瓣钙化3多瓣膜轻度返流4左室舒张功能减退；腹部彩超示：1肝内胆管结石2胆囊壁毛糙，请结合临床，阑尾区暂未见明显 死亡讨论记录（二） 肿大阑尾声像，建议不适随诊。2015.07.06本院头颅CT示：1双侧基底节区腔隙性脑梗塞可能性大2脑萎缩3建议治疗后复查，2015.07.08复查头颅CT示1两侧基底节区腔梗2脑萎缩3建议治疗后复查。2015.07.06本院心电图示：1窦性心律2偶发室上性早搏3轻度ST压低4T波异常（可能是前侧壁心肌缺血），2015.07.08复查心电图示：1窦性心律2中度ST压低3非特异性ST-T异常；予护心、扩冠、护胃、解痉止痛、抗感染、维持水电解质平衡及对症支持治疗，病情无好转，于2015.07.08 23:30出现病情变化，抢救30分钟无效死亡。 发言人： 蒋小青住院医师：患者张凤英，女，89岁，农民，因“反复心悸、气促5+年，再发伴上腹胀痛半月”于2015-07-06 08:00急诊入院，入院体查：T：36.7℃,P：80次/分，R：21次/分，BP：147/90mmHg; 发育正常，消瘦体质，神清合作，全身皮肤巩膜无黄染、出血点，浅表淋巴结未触及肿大；头颅五官形态正常，双瞳孔等大等圆约3.0mm，对光反射灵敏；口唇无发绀，神舌居中，咽不红，双侧扁桃体无肿大；颈静脉无充盈，颈软，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性罗音。心率80次/分，律齐，未闻及病理性杂音。腹软，剑突下及右上腹部压痛，无反跳痛，墨菲氏征（-），肠鸣音可，双下肢无水肿，四肢肌力、肌张力正常，生理反射正常，病理反射未引出。2015.07.08复查头颅CT示1两侧基底节区腔梗2脑萎缩3建议治疗后复查。2015.07.08复查心电图示：1窦性心律，心率65次/分2频发室上性早搏3显著ST压低（可能是心内膜下心肌损伤）4T波异常（符合前侧壁心肌缺血）；立即予高病危，吸氧5L/min,心电监护Q1/2h，予护心、扩冠、利尿减轻心脏负荷、维持水电解质平衡及对症支持治疗，病情仍无好转，于2015.07.08 23:30出现病情变化，抢救30分钟无效死亡。 邓志英主治医师：患者张凤英，女，89岁，农民，因“反复心悸、气促 死亡讨论记录（三） 5+年，再发伴上腹胀痛半月”于2015-07-06 08:00急诊入院，入院体查：T：36.7℃,P：80次/分，R：21次/分，BP：147/90mmHg; 发育正常，消瘦体质，神清合作，全身皮肤巩膜无黄染、出血点，浅表淋巴结未触及肿大；头颅五官形态正常，双瞳孔等大等圆约3.0mm，对光反射灵敏；口唇无发绀，神舌居中，咽不红，双侧扁桃体无肿大；颈静脉无充盈，颈软，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性罗音。心率80次/分，律齐，未闻及病理性杂音。腹软，剑突下及右上腹部压痛，无反跳痛，墨菲氏征（-），肠鸣音可，双下肢无水肿，四肢肌力、肌张力正常，生理反射正常，病理