沈阳市众创空间等级认定申请表.doc

附件3： 沈阳市众创空间等级认定申请表 申请单位：（盖章） 填报日期： 年 月 日 申报认定等级 国家级（ ） 省级（ ） 市级（ ） 区、县（市）级（ ） 运营单位 基本情况 运营单位名称 单位性质 法人代表 联系电话 传真 电子邮箱 注册地址 邮编 众创 空间 基本 情况 众创空间名称 投资金额 成立 时间 单位性质 负责人姓名 身份证号码 联系电话 传真 电子邮箱 详细地址 邮编 众创空间面积 众创空间工作人员数 可服务创业团队数（个） 现有创业团队数（个） 创客人数 吸纳就业人员总数 基地情况简介 （可另纸附上） 内容提纲： 一、申请单位的基本情况（包括：基地营运单位情况、基地建设和配套公共基础设施情况、创业服务机构和整合社会服务资源情况以及开展服务情况、基地运营经济效益和社会效益）； 二、小微企业创业创新基地建设和管理运营情况（包括：基地及配套设施建设使用、投资建设、管理制度、人员激励、能力提升、品牌建设、可持续发展及对入驻企业优惠政策和培育发展等）； 三、下一步发展规划或年度运营计划。 申报 单位 承诺 承诺对申报材料的真实性负责，对申报资格和申报条件的符合性负责。对违反上述承诺的不诚信行为，同意承担撤销基地称号后果和有关责任。 申报单位（盖章） 法定代表人（签字）： 年 月 日 推荐 单位 意见 已对申报材料的真实性进行审核，对申报资格和申报条件的符合性负责。 推荐单位（盖章）： 年 月 日 区、县（市） 人力资源和社会保障局 意 见 （盖章） 年 月 日 市就业和人才服务局 意 见 （盖章） 年 月 日 市财政局 意 见 （盖章） 年 月 日 注：此表一式5份，主管或推荐单位、审批单位和申报企业各1份。