济南天伦医院病房医院感染管理质量考核评分标准.doc

　　济南天伦医院病房医院感染管理质量考核评分标准1. 组织与制度建设：1.1科室医院感染管理小组1.2科室医院感染管理小组职责1.3科室医院感染管理制度1.4参加院感知识培训人数2/31.5医院感染控制基本知识掌握情况 　　查看资料组织、制度、职责不健全每项扣1分，少一人次扣1分，未回答扣1分，不完整0.5分 2. 建立完善的科室院感管理文档：2.1 医院相关部门发布的与院感相关的文件、2.2 消毒效果检测报告整洁、齐全2.3定期进行院感管理质量分析，有持续质量改进措施，有记录2.4医院感染手册完成情况 　　未建文档本不得分，文件、报告等资料不全扣2分，缺一项扣1分未完成扣2分 　　严格执行无菌原则与操作规程：1.治疗室、换药室分区合理、清洁整齐;无菌物品及非无菌物品分区存放、标识清楚，无菌包干燥、外观清洁，标识清楚，分类放置，无过期2.无菌纱布、棉球、棉签等一经打开在24小时内使用，在容器外注明开启时间，消毒液现用现配3.无菌持物钳及容器干燥使用，每4小时更换一次，注明开启时间4.药物现用现配，注射器中的无菌药液不得超过2小时;无菌药液开启24小时内使用，注明开启时间5.酒精、碘酒(碘伏)等消毒剂严格注明开启时间，瓶盖严密6.进入治疗室必须穿白大衣、戴工作帽，在治疗室处理无菌物品、加药、注射等操作时戴口罩7.进行无菌操作衣帽整齐、戴口罩，戴无菌手套、针灸、换药等操作符合标准8.灭菌器械不得有锈迹,仪器表面无尘土9.一次性物品不得重复使用，并由医疗器械采购部门统一购入，科室不得自行购入10. 一次性灭菌物品存放在清洁干燥的区域，不得带外包装进治疗室 　　实地查看一项不合要求扣1.5分 　　严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染：1.治疗室、换药室等每日紫外线消毒1次，记录规范;紫外线灯管清洁，每周用酒精擦拭并记录2.各消毒液浓度符合要求，按时监测有记录3.治疗室的治疗车、查房车配速干手消毒剂，执行一人一针一管一带一洗手4.查房、换药一病人一洗手(双手无可见污染时用速干手消毒剂) 实地查看，查看记录一项不合要求扣1分 四)标准防护与手卫生 　　1.工作人员了解标准防护的主要内容2.工作人员掌握隔离技术，合理使用各类防护用品3.工作人员掌握洗手指征，执行七步洗手法 实地查看，每项次不合格扣1分 (五)抗菌药物使用 　　1.执行“抗菌药物临床应用指导原则”，严格掌握联合用药和预防用药的指征，使用率控制在60%以下2.经验性用药不超过3天3.感染病例进行病原学检测，依药敏结果选用抗菌药4.发热原因不明、无可疑细菌感染征象者 查看病例，提问一项不合要求扣2分提问回答不全酌情0.5-1分 (六)感染病例管理 1.建立医院感染病例登记，专人负责2.散发医院感染病例填卡24小时内报院感科，暴发病例及时报告，3.医院感染发病率≤7 % 4.医院感染漏报率≤10% 5.医院感染病原学检测送检率50% 每项次不合格扣2分 (七)消毒效果检测 各项检测达标：1. 空气检测2. 物体表面检测3. 医务人员手检测4. 使用中消毒剂检测5. 紫外线灯管照射强度监测每年2次 每项次不合格扣1分 (八) 医疗废物 1.分类放置，标识清楚，垃圾袋、利器盒使用规范，专物专用2.传染性废物双层垃圾袋，并注明“传染性”字样3.包装、封口、标识贴、交接、存放、运送等环节规范4.登记本记录规范，无漏项、代签字等，按时上交5. 各垃圾桶加盖、清洁，每天消毒6. 生活垃圾不得混入医疗废物 查看记录，实地查看1-5一项不合要求扣1分6不合要求扣2分 (九)传染病管理 传染病病例漏报、迟报。结核病报告及转诊单填写不规范，查痰不达标。 漏报扣5分迟报扣3分 传染病报告卡填写不规范扣1分结核病人转诊单填写不规范，查痰不达标扣1分