淮安门诊特定项目(病种)申请登记表.doc

定点医院 编号 淮安市城镇职工基本医疗保险 门诊特定项目（病种） 申 报 登 记 表 姓 名 性 别 门诊特定项目 填表须知 目前，按照淮安市城镇职工医保门特办理政策，可以申办的病种有：恶性肿瘤门诊放化疗、系统性红斑狼疮、肾衰竭透析治疗、器官组织移植术后抗排异反应治疗、慢性肝炎（含肝硬化）、再生障碍性贫血、支架术后抗凝治疗（一年）、恶性肿瘤内分泌治疗、冠心病、高血压（很高危）、重度糖尿病、精神类疾病、帕金森病、恶性肿瘤术后、结核病。 恶性肿瘤门诊放化疗、系统性红斑狼疮、肾衰竭透析治疗、器官组织移植术后抗排异反应治疗、支架术后抗凝治疗（一年）、恶性肿瘤内分泌治疗，这6个病种按月受理，每月20日之前报送申报材料。其余病种一年只申办一次，11月底之前报送材料。 申报表为一式两份，所有申办门特的参保人员只能选择一家医院（必须是定点医院）。驻外人员所选定点医院必须为异地安置登记表所选医院中的一家医院。 申报表中第一页，请申请人如实填写，身份证号和电话联系号一定要保证准确；第二页中“简要病情诊断及依据”、“确定门诊特定项目及诊疗用药方案”，请所选定点医院医生根据您申报的病种填写，如多个病种的，可以填写在一起，不需重新填表；“定点医疗机构审核意见”，请所选医院的医保科审核并盖章。第三页中的内容，由医保经办机构填写；第四页、第五页中“重要病史资料复印件粘贴页”，是将能证明您所申报病种的病史资料的复印件粘贴在上面，申报病种的病史资料包括：出院记录、检查报告单(近期)、门诊就医记录等，且需注意的是，上述病史资料的原件(病案室提供的盖有病案室专用章的复印件,视同原件)先提供给专家评审，评审结束后统一返还。市内参保职工材料由医院统一报送，驻外人员材料直接由个人报送医疗管理科。 参考文件：淮人社发【2014】283号 咨询电话：0517姓名 性别 年龄 工作单位 身份证号码 人员性质 住址 联系电话 申报门诊特定项目名称 病 史 情 况 时间 疾病诊断情况 就诊医院 经治医师 病史资料名称 注：本页由参保申请人如实填写 简要病情诊断及依据： 确定门诊特定项目及诊疗用药方案： 诊治医师签名： 年 月 日 定点医疗机构审核意见： 年 月 日 注：本页由定点医院填写 门诊特定项目： 医保中心意见： 经办人： 年 月 日 专家复审意见： 年 月 日 注：本页由市医保中心组织填写 重要病史资料复印件粘贴页 重要病史资料复印件粘贴页 年 审 记 录 年 度 审 核 ２