深圳市临时占用道路申请表.doc

深圳市临时占用道路申请表 申请单位（人） 法定代表人 身份证号 深圳市YYYY有限公司 张三 4403…… 委托代理人 李四 身份证号 4403…… 联系电话 135…… 邮政编码 518000 通讯地址 深圳市福田区xxx号xx楼xx号 项目名称 Xxx工程 原许可证号 无 占道地点 xx路（xx路口——xx路口） 占用面积(m2) 机动车道：长 50 m×宽 3 m 人行道： 长 48 m×宽 2 m 占用时限 Xx天 申请事项 □新建工程 √临时工程 □扩建、改建工程 □变更 □遗失补发 □延期 申请人需要补充说明的事项： 申请人承诺： 本填报的内容及提交的所有材料的原件或复印件及其内容是真实的。如有任何虚报，审批（或核准）机关可终止审理；如因虚假而引致的法律责任，概由申请人承担，与审批（或核准）机关无关。 申请单位（人）（签章）： 法人代表：张三 2013年12 月 12日 办理临时占用道路业务申请材料指引 一、提交证明材料： 以下材料为报文时必须提供的一般材料，申请单位（人）还应按所申请办文事项提供相应材料（详见相应事项栏）： 《深圳市临时占用道路申请表》（原件一份和扫描件电子版）、《临时占用道路交通疏解方案征求意见表》（原件一份）； 身份证明材料： ⑴属个人的，提供身份证（复印件一份，核原件）； ⑵属企业的，提供工商营业执照复印件（复印件一份，核原件，加盖申请单位印章）、法定代表人或负责人证明（原件一份）及身份证（复印件一份，核原件）； ⑶事业单位或其他社团组织提供政府批准成立的批文或核准登记证明（复印件一份，核原件）、法定代表人或负责人证明（原件一份）及身份证（复印件一份，核原件）； ⑷国家机关的，提供法定代表人或单位负责人证明（原件一份）及身份证（复印件一份，核原件）； ⑸单位授权他人代理的，提供委托书（原件一份）及委托代理人个人身份证明（复印件一份，核原件）； ⑹个人授权他人代理的，提供公正的授权委托代理人个人身份证明（原件一份）及委托代理人身份证（复印件一份，核原件）； ⑺境外企业、组织及个人提交的身份证明按规定须经过见证或认证，香港和澳门的须经司法部授权的律师见证（原件一份）。 二、提交申请材料： 1、《道路交通疏解图》一式两份和图纸电子版（CAD、PDF、图片格式均可）；方案内容包括：工程的项目名称、概况；施工进度表；许可证放大牌设置样图；占用、挖掘道路的路段、面积；跨越、穿越道路的地点、工程期限；施工时所采取的物理安全措施和维护交通秩序与安全的措施，以上内容需详细地标注在交通疏解图中。 交通疏解图的绘制要求：（1）道路交通疏解图必须由建设单位确认后加盖公章；（2）道路交通疏解图必须根据实际地形特征绘制；（3）需明确标注施工前、施工期间、施工结束后恢复的道路线形及附属交通设施（标志、标线、护栏、交通信号、监控设施等）； 2、施工方案涉及公交线路改变的，还须出具交通行政主管部门审批同意的意见(查验原件,留存复印件1份) 3、《临时占用道路安全文明作业承诺书》（原件一份）； 4、对于片区或路网交通运行影响较大的项目，需提出相应的交通评估报告； 5、法律、法规规定的应提交的材料。 填写说明： 请用黑色墨水笔填写，字迹应工整清晰，方便阅读； 申请人的名称请按工商营业执照或其它批准文件上登记的全称填写； 有关的联系电话和通讯地址务请真实准确，并保证24小时有人接听电话，以免无法即时联系，造成不必要的延误； 请认真选择和填写申请表的有关事项，以便市公安局交通警察局及时、准确地进行审理； 本表所列材料未注明复印件的，申请时提供原件；注明复印件的，申请时提供原件备核；