献血申请表.doc

附件 广东省互助献血申请表（2013版） 申请医院： 申请日期： 患者（受血者）资料 姓 名 ? 性 别 ? 年 龄 ? 血 型 ? 科 室 ? 床 号 ? 住院号 ? 临床诊断 ? 申 请 情 况 申请理由 ? ? 血液种类及数量 ? 患者或家属资料 姓 名 性 别 年 龄 与患者关系 工作单位 身份证号码 签名 ? ? ? ? ? ? ? 申请科室 意 见 经审核，以上资料 属实 □ 不属实 □， 同意 □ 不同意 □ 申请互助献血。 申请医生签名： 主任或授权人员签名： 输 血 科 ( 血 库 ) 意 见 ? 主任或经办人员签名、盖章： 一、有关法律法规 （一）献血法（节录） 第十五条 为保障公民临床急救用血的需要，国家提倡并指导择期手术的患者自身储血，动员家庭、亲友、所在单位以及社会互助献血。 第十八条 有下列行为之一的，没收违法所得，可以并处十万元以下罚款；构成犯罪的，依法追究刑事责任：……（三）非法组织他人出卖血液的。 （二）中华人民共和国刑法（节录）第三百三十三条 非法组织他人出卖血液的，处五年以下有期徒刑，并处罚金；以暴力、威胁方法强迫他人出卖血液的，处五年以上十年以下有期徒刑，并处罚金。有前款行为，对他人造成伤害的，依照本法第三百三十四条的规定定罪处罚。 咨询人员签名： 患者或家属签名： 二、互助献血程序和注意事项： （一）程序： 1、医院输血科（血库）向血站提出互助献血预约。 2、病人家属和互助献血者携带居民身份证或其它有效证件和盖章后的《互助献血申请表》到血站或各采血点，并填写相关表格。 3、互助献血者按《献血者健康检查标准》进行体检。 4、体检合格者进行互助献血。 5、献血者献血后由血站填写《互助献血记录表》三联单后盖章，交一份给献血者，由献血者交医院主管医生。 （二）互助献血注意事项： 1、互助献血者必须符合《献血者健康检查标准》相关要求。 2、血液供应时间：正常情况下，互助献血后第二个工作日供应血液至临床医院。 三、互助献血者（供血者）资料 序号 姓名 性别 年龄 血型(必填) 与病人关系(必填) 工作单位 身份证号码(必填) 签名 1 ? ? ? ? ? ? ? 2 ? ? ? ? ? ? ? 3 ? ? ? ? ? ? ? 4 ? ? ? ? ? ? ? 5 ? ? ? ? ? ? ? 四、声明： 本人已仔细阅读并如实填写上述内容，保证互助献血为献血者自愿行为，未通过非法方式介绍，亦未发生物质利益关系，如情况不实，本人愿意承担一切法律责任和后果。 患者或家属： 日期： - 2 -