病例讨论记录-支文宇.docx

不明原因血小板降低的病例讨论时间：2015年4月16日下午3时地点：外科楼检验科学习室参加人员：赵强元（主任）、荣扬（主任技师）、郭建巍（主任技师）、郝秀红（副主任技师）、李艳君（副主任医师）、刘敏（技师长）、张雅芳（主管技师）、杨明（主管技师）、齐永志（主管技师）、李娜（主管技师）、黄新强（主管技师）、张静、李小燕、李燕燕、丁培培（初级技师）、孙帅、房树玉、赵高余（规培人员）、宋安荻、魏成浩、张靖、刘洁（实习同学）等。主持：荣扬（主任技师）病例报告人：支文宇（检验技师）患儿娄栩菘，男，5个月龄，门诊健康查体，血常规检查：血小板39×10^9/L↓，中性粒细胞绝对值0.52×10^9/L↓，以血小板降低原因待查于2014年10月29日收治入院。住院号家长叙述患儿入院前有上感病史。体格检查体温：36.5℃脉搏：120次/分呼吸：24次/分血压：85/55mmHg患儿急性起病，首次入院查体：发育正常，营养一般。神志清晰。精神反应可。抱入病房，查体合作。面色红润，表情自然。呼吸平稳。自动体位。左手背、右下肢散在分布数个针尖大小出血点，压之不褪色，未见皮疹。浅表淋巴结未触及。头颅大小无畸形。前囟0.5×0.5cm，平软，张力不高。双侧眼睑无浮肿，结膜无充血、角膜无溃疡，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。鼻黏膜湿润，鼻中隔居中，各副鼻窦区无压痛。外耳道无畸形，无异常分泌物，耳屏及乳突无压痛。口腔黏膜光滑无溃疡，咽无充血，双侧扁桃体未见肿大。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺不大。胸廓对称无畸形，听诊双肺呼吸音正常。心前区无隆起，心音有力，心率120次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，稍膨隆，肠鸣音正常，肝脾肋下未触及。无肠型及蠕动波，无包块，无压痛及反跳痛。肠鸣音正常。肛门外生殖器无异常，脊柱四肢无畸形，四肢关节无肿痛，双下肢无浮肿。肱二、三头肌反射及膝腱反射存在，双侧对称，巴氏征、克氏征均阴性。无发热，无吐泻，无鼻出血，精神状态好，吃奶可，睡眠可，二便无异常。既往史：平素体健，否认肝炎、结核等慢性病史，无外伤、输血史、手术史。无麻疹、水痘、风疹及流行性腮腺炎等发热出疹性疾病史。否认头孢、青霉素、磺胺类等药物过敏史。无放射线接触史。无特殊服药史。个人史：第1胎第1产，足月顺产，出生体重3.65kg，否认出生窒息缺氧抢救病史否认黄疸病史。混合喂养。生长发育如同龄正常儿童。因血小板减低未按时预防接种。家族史：父母体健，非近亲婚配。独生子。否认家族中类似疾病史、遗传代谢疾病史及传染病史。入院后未进行特殊治疗，出血点逐渐消退。监测血小板较前上升，波动于45～49×10^9/L左右，白细胞总数正常范围，粒细胞缺乏。临床考虑病毒感染导致血小板减少可能性大。2014年11月20日二次入院给予丙球冲击治疗，治疗后血小板计数上升至122×10^9/L，但粒系未明显上升。随后出院，门诊随访，至今血小板未见降低。实验检查：自身抗体、血小板抗体均阴性。血清铁蛋白、维生素B12均正常范围。网织红细胞计数及百分比均正常范围。叶酸(发光法)58.00nmol/L↑、维生素B12 326pmol/L。血清铁饱和度24.9%、血清总铁结合力62.6umol/L、血清铁15.6umol/L、血清铁蛋白38.9ug/L。外周血分类：有核细胞多，淋巴细胞比例高，部分胞浆偏兰。柯萨奇病毒核酸定量1000Copies、人细小病毒B19核酸定量未检测到人细小病毒B19核酸Copies、乙型肝炎病毒核酸定量500IU/ml、丙型肝炎病毒核酸定量500IU/ml。2014-10-27 门诊：EB病毒核酸定量 1000copies；人巨细胞病毒核酸定量 616copies。骨髓象：增生活跃，粒：红=1.97:1；粒系：各阶段均有，部分细胞胞体偏大有核畸形；红系：以中晚幼红为主；淋巴细胞：比例高，约占47.5%（可见幼淋）；血小板易见（可见畸形血小板）；有浆细胞核网状细胞，退化细胞可见。门诊血常规动态变化日期WBC*109/L淋巴%中性%中性#*109/LPLT*109/L2014-8-206.8178.310.60.722812014-10-176.6584.18010-246.8684.47.6010-269.0986.76.50.5939超声：肝、胆、胰、脾未见明显异常，腹膜后未见明显异常。胸部正位片未见明确病变征象。入院后未进行特殊治疗，出血点逐渐消退。监测血小板较前上升，波动于45～49×10^9/L左右，白细胞总数正常范围，粒细胞缺乏。2014年11月20日二次入院给予丙球冲击治疗，治疗后血小板计数上升至122×10^9/L，但粒系未明显上升。随后出院，门诊随访，至今血小板未见降低。提请讨论的目的：血小板降低原因分