病案首页上报评分细则(包括西医和中医).doc

病案上报评分 省厅要求上报的病案90分合格，评分分为三个部分：完整性，规范性，逻辑性。三个部分得分总和90以上为合格。 西医评分规则： 完整性得分： 姓名 不能为空，可填‘无名氏’ 性别代码 不能为空， 国籍代码 不能为空 民族 不能为空 患者身份证件号码 不能为空 婚姻状况代码 不能为空 联系人与患者的关系代码 不能为空 入院途径代码 不能为空 入院科别 不能为空 出院科别 不能为空 出院病房 不能为空 入院情况代码 必填项 出院诊断-主要诊断疾病编码(门急诊诊断、入院诊断) 非空 出院诊断-主要诊断入院病情代码 必填项 主治医师签名 必填 编码员签名 必填 病案质量代码 必填 质控日期 必填 Ⅰ类手术切口预防性应用抗菌药物标志 条件必填，主手术级别为1 手术级别代码 有手术及操作编码必填 手术切口类别代码 条件必填，填了手术编码后 手术切口愈合等级代码 条件必填，填了手术编码后 麻醉方式代码 条件必填，填了手术编码后 是否完成临床路径代码 条件必填 退出临床路径原因 条件必填 临床路径是否变异 条件必填 变异原因 条件必填 出院31d内再住院标志 必填 质控医师签名 不可缺失 质控护士签名 不可缺失 规范性得分： 现住址——行政区划 标准代码范围内，必填 户口地址-行政区划 标准代码范围内，可以为空 工作单位地址-行政区划 标准代码范围内，可以为空 联系人地址-行政区划 标准代码范围内，可以为空 住院期间是否告知病危或危重 必填+编码范围内 出院诊断-主要诊断出院情况代码 应在编码范围内(必填项) 药物过敏标志 值域范围：1-2；1无2有（必填项） 是否实施临床路径管理代码 必填，值域范围：1-2 逻辑性得分 住院次数 需住院次数0 出生日期 不为空且出生日期要小于住院日期 新生儿出生体重（g） 体重范围：200g--10000g，年龄28天必填 新生儿入院体重（g） 体重范围：200g--10000g，年龄28天必填 现住址-邮政编码 邮政编码长度必须是6位数字或者不填写 户口地址-邮政编码 邮政编码长度必须是6位数字或者不填写 工作单位地址-邮政编码 邮政编码长度必须是6位数字或者不填写 实际住院天数 出院时间-入院时间，取整数最小天数为1，0天改1天(入院当天就出院的)，入院和出院日期只算一天,必填 主要诊断确诊日期 确诊日期大于等于入院日期小于等于出院日期；或为空 损伤中毒的外部原因 凡是主要诊断为S00-T98一定都要强制规定选择损伤中毒的外因编码 病理诊断疾病编码 凡是主要诊断和其他诊断为C00-D48， 病理诊断编码必须在M80000/0-M99999/9区间； 死亡患者尸检标志 出院情况=4死亡的，尸检非空且值域范围：1-2； ABO血型代码 必填，费用中血费0时，值域范围：1-4； Rh血型代码 必填，费用中血费0时，值域范围：1-2； 手术及操作编码 可为空，填后规则女性出院诊断不应编99.96(分娩的结局)。男性出院诊断不应编96.44（阴道冲洗）、97.24-97.26、 99.98(分娩的结局)。 手术及操作日期 ‘手术/操作编码’不为空时必填，且入院日期≤手术/操作日期≤出院日期；有手术及操作编码必填 离院方式代码 如果病人‘主要诊断’‘出院情况’选“4”时，离院方式选‘5’。必填项 住院总费用 所有字段费用必须=0 住院总费用-自付金额 自付金额=住院总费用 治疗类-手术治疗费 有手术时手术治疗费大于0，并且手术治疗费=麻醉费+手术费 综合医疗服务类-一般医疗服务费 住院天数1,(1)一般医疗服务费0; 治疗类-手术治疗费-麻醉费 麻醉方式0时，麻醉费0；（局麻除外） 其他类-其他费 住院天数1,（24）其他费总费用 中医首页评分规则 完整性得分： 入院途径 不能为空 治疗类别 不能为空 民族 不能为空 关系 不能为空 姓名 姓名不能为空 身份证号 不能为空 出院科别 不能为空 出院病房 不能为空 门(急)诊诊断(中医诊断)、门(急)诊诊断(西医诊断) 治疗类别为‘1.1或2’时，门（急）诊疾病编码-中医诊断和门（急）诊疾病编码-西诊诊断不能为空，治疗类别为‘3时，门（急）诊疾病编码-西诊诊断不能为空（入院日期-出生日期7天且入院途径为‘9’的除外）=7天的可空，直接得分（新生儿有产科直接转入的直接得分，其他情况缺失得0分） 实施临床路径 不能为空 使用医疗机构中药制剂 不能为空 使用中医诊疗设备 不能为空 使用中医诊疗技