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眼外伤法医鉴定检验结果记录单
怀化市正兴司法鉴定所
HZXSJ-2015-02
眼外伤法医鉴定检验结果记录单
编号
姓名 性别 年龄 籍贯 职业
身份证号
病史:
裸眼远视力:右眼 左眼
裸眼近视力:右眼 左眼
小孔远视力:右眼 左眼
矫正远视力:右眼镜片度数 DS DC× °→矫正远视力
左眼镜片度数 DS DC× °→矫正远视力
矫正近视力:右眼镜片度数 DS DC× °→矫正近视力
左眼镜片度数 DS DC× °→矫正近视力
其他: 右眼光定位
左眼光定位
色觉: 右眼 左眼
眼压: 右眼 指测( ), mmHg 左眼 指测( ), mmHg
右 眼左 眼眼 睑眼 位泪 器结 膜角 膜前 房虹 膜瞳 孔晶 体玻 璃 体眼 底眼 眶特殊检查结 果 描 述视 野眼底摄影FFAA/B超声,UBMOCT视觉电生理
FERG
PERG
FVEP
PVEP放射影像学检查其他特殊检查
结论
检查者签名:
鉴定人签名:
检查日期 年 月 日
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