眼外伤法医鉴定检验结果记录单.doc

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眼外伤法医鉴定检验结果记录单

怀化市正兴司法鉴定所 HZXSJ-2015-02 眼外伤法医鉴定检验结果记录单 编号 姓名 性别 年龄 籍贯 职业 身份证号 病史: 裸眼远视力:右眼 左眼 裸眼近视力:右眼 左眼 小孔远视力:右眼 左眼 矫正远视力:右眼镜片度数 DS DC× °→矫正远视力 左眼镜片度数 DS DC× °→矫正远视力 矫正近视力:右眼镜片度数 DS DC× °→矫正近视力 左眼镜片度数 DS DC× °→矫正近视力 其他: 右眼光定位 左眼光定位 色觉: 右眼 左眼 眼压: 右眼 指测( ), mmHg 左眼 指测( ), mmHg 右 眼左 眼眼 睑眼 位泪 器结 膜角 膜前 房虹 膜瞳 孔晶 体玻 璃 体眼 底眼 眶特殊检查结 果 描 述视 野眼底摄影FFAA/B超声,UBMOCT视觉电生理 FERG PERG FVEP PVEP放射影像学检查其他特殊检查 结论 检查者签名: 鉴定人签名: 检查日期 年 月 日

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