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砌块退场记录表
不合格材料退场记录表
工程名称 施工单位 监理单位 建设单位 材料名称 规格 数量 检测报告编号 检测单位 轻集料混凝土小型空心砌块 400×160×200 300m3 QZ14-00021
处理内容：
由XXXXX建筑材料有限公司提供的轻集料混凝土小型空心砌块，规格为400×160×200mm，于XXXX年XX月XX日进场，在监理单位风证下送样，经XXXX工程质量检测有限公司检测，检测结果不合格，检测报告编号：XXX。现在监理单位、建设单位、施工单位共同见证下，对这批轻集料混凝土小型空心砌块作全数退场处理。
施工单位（章）
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项目负责人：
年 月 日 监理单位（章）
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监理工程师：
年 月?? 日 建设单位（章）
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项目负责人：
年 月??? 日
轻集料混凝土小型空心砌块退场证明书
我项目部XXXX年XX月XX日进场的由XXXX建筑材料有限公司提供的轻集料混凝土小型空心砌块，规格为400×160×200mm，数量为300m3，经XXXX工程质量检测有限公司检测，检测结果不合格，特报监理单位、建设单位，该批次轻集料混凝土小型空心砌块于XXXX年XX月XX日全数退场。
特此证明！
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供货单位：XXXXX建筑材料有限公司（签章）：
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年 月 日
施工单位：XXXXX建设集团有限公司（签章）：
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?年 月 日
监理单位：XXXX工程建设监理有限责任公司（签章）：
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?年 月 日
建设单位：XXXXX房地产开发有限公司（签章）：
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?年 月 日
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