福建省房屋建筑和市政基础设施工程质量安全监督申请表(4份).doc

编号：FJZLAQJD-0597-SH-2015- 福建省房屋建筑和市政基础 设施工程质量、安全监督 申请表 建设单位（盖章）： 法定代表人： 填表日期： 福建省住房和城乡建设厅 制 1．编号说明，ZLAQJD-XXXX-XX-XXXX-XXXXX（工程质量安全监督简称-区号-区县标识-年份-序号），例如ZLAQJD-0591-MH-2012-00075表示2012年福州市闽侯县办理的第75份工程质量安全监督。区县标识的代码为两个字母，由各设区市确定。报，报3．证明材料为，4．办理时限：一个工作日。  工程名称 工程地点 合同价格（万元） 栋数 建筑面积（m2） 或市政长度（m） ±0.000以上面积 ±0.000以上层数 ±0.000以下面积 ±0.000以下层数 工程类型 房屋建筑类：□住宅 □公共建筑 □商住楼 □厂房 □宿舍 □装饰 □其它 市政工程类：□道路 □桥隧 □公共交通 □给水 □排水 □燃气 □热力 □其它 园林工程类：□城市园林绿化 □其它 结构类型 □框架 □剪力墙 □框剪 □框筒 □筒中筒 □钢结构 □排架 □砖混 □底框 □板柱剪力墙 □短枝墙剪力墙 □部分框支剪力墙□异型柱框架 □复杂高层结构 □混合结构 □其它 基础类型 □独立基础 □条形基础 □筏基 □箱基 □桩基(□混凝土灌注桩 □混凝土预制桩 □其它桩基 ） □其它基础类型 参建各方责任主体 资质等级 法定 代表人 联系电话 项目 负责人 联系电话 建设单位 勘察单位 设计单位 监理单位 施工单位 序号 要件 是否齐备 1 施工合同、人员备案 □是否 2 监理合同、人员备案 □是否 3 施工图审查合格书 □是否 4 建筑施工企业安全生产许可证 □是否 5 按规定应安装“重大危险源远程监控系统”的，需提交安装合同 □是否 6 危险性较大的分部分项工程清单 □是否 7 质量安全技术措施审核表 □是否 8 安全生产应急救援预案 □是否 建设单位意见 上述表内容已审核，资料文件真实有效、齐备，现申请办理工程质量安全监督。 法定代表人： 单位（盖章） 年 月 日 质量安全监督机构意见 经办人： 审查人： 单位（盖章） 年 月 日 - 11 -