科教科2016版评审申请表--.doc

医院评审申请书 医院名称(盖章)： ________________________________________ 执业许可证代码： ________________________________________ 法定代表人姓名： ________________________________________ 医　院　类　别： ________________________________________ 医院现有等级： _____________ 级 _____________ 等 医院申请等级： _____________ 级 _____________ 等 医院隶属关系： ________________________________________ 申　请　日　期： _____ 年 _____ 月 _____ 日 ? 国家卫生和计划生育委员会监制  医院评审申请书 1、医院名称：（中文） 　　　　　　（英文） 2、医院执业地址： 电话： 电传： E-mail： 3、分支机构名称： 　执业地址： 电话： 电传： E-mail： 4、董事长姓名： 电话： 电传： 5、监事长姓名： 电话： 电传： 6、院长姓名： 电话： 电传： 7、业务副院长姓名： 电话： 电传： 8、医务处主任姓名： 电话： 电传： 9、护理部主任姓名： 电话： 电传： 10、评审联络员姓名： 电话： 电传： ? 　　按照医院标准与实施细则的要求经过认真准备与自我评审（自 年 月 日至 年 月 日），目前条件成熟，申请评审。本院提供的各类资料和评审前三年的住院病历首页信息真实可靠，无虚假！　　注：评审办法的要求，医院应不少于6月的自评；证明持续改进的材料不少于6月 ? 　　　　　　　　　　　　　院长（签字）：　　　　　　　　　　日期：  一、基本情况 11 机构属性代码（要求新设机构和属性代码变动机构填写） ? 111 登记注册类型代码 ______ ? 112 医疗卫生机构类别代码 ____________ ? ? 113 机构分类管理代码 ______ ? 114 行政区划代码 ____________ ? ? 115 单位所在乡镇街道名称 ____________________________________________ ? ? 1151 乡镇街道代码 ______ ? ? ? 116 设置/主办单位代码 ______ ? 117 政府办医疗卫生机构隶属关系代码 ___________ ? ? 118 单位所在地是否民族自治地方 ______ ? 119 是否分支机构 ___________ ? 12 基本信息(Y是，N否) ? 121 地址 ________________________________________________ ? 122 邮政编码 ?____________ ? ? 123 联系电话 ______________________________ ? 124 单位电子邮箱 _______________________________ ? 125 单位网站域名 ____________________________________ ? 126单位成立时间　　 ______ 年______ ? 127 法人代表(单位负责人) ?_________________ ? 128 第二名称是否为社区卫生服务中心 ?______ ? ? 129 下设直属分站(院、所)个数 ______ ? ? 1291 其中：社区卫生服务站个数 ______ ? ? 1210 政府主管部门确定的医院级别：（1一级　2二级　3 级　9未定级） ?______ ? 评定的医院等次：（1 甲等　2 乙等　3 丙等　9 未定等） ?______ ? 1211 是否政府主管部门确定的区域医疗中心 ? ?___ ? 区域医疗中心类别（1 综合性　2 专科性） ? ?___ 级别（1国家　2省级　3市） ?____ ? ? 1212 政府主管部门确定的临床重点专科个数： 部级 ____ ， 省级 ____ ， 市级 ____ ? ? 1213 年内政府投资的临床重点专科建设项目数： 部级 ____ ， 省级 ____ ， 市级 ____ ? ? 1214是否达到建设标准 ? ?____ 1215 是否120急救网络覆盖医院 ?____ ? 1216 是否政府确定的住院医师规范化培训基地医院（含全科医生临床培养基地） ? ? ?