2：食品生产许可证申请书(模板新)2.doc

新版食品生产许可申请书填写规范 (内部参考) 食品生产许可申请书 （勾选）(食品 □食品添加剂 （勾选） (首次 □变更 □延续 申请人名称：绍兴市柯桥区绿耘食品有限公司 （签字或盖章） 申请日期： 二〇一六 年 九 月 二十八日  声 明 按照《中华人民共和国食品安全法》及《食品生产许可管理办法》要求，本申请人提出食品生产许可申请。所填写申请书及其他申请材料内容真实、有效（复印件与原件相符）。 特此声明。（负责人签字、企业公章） 一、申请人基本情况 申请人名称 绍兴市柯桥区绿耘食品有限公司 法定代表人 （负责人） 黄玛理 食品生产许可证 编号 营业执照注册号A288KF607 社会信用代码 （身份证号码）A288KF607 33062119890214**** 住 所 浙江省绍兴市柯桥区平水镇东桃村大园平地稻棚基 生产地址 浙江省绍兴市柯桥区平水镇东桃村大园平地稻棚基 联 系 人 黄玛理 联系电话 传 真 电子邮件 673860243@ 变更事项 （变更、延续申请时填写） 备 注 二、食品安全管理及专业技术人员 序号 姓名及手机号 身份证号 职务 文化程度、专业 黄玛理检兼检验员 初中 郦锋供销 中专 黄列耘厂兼质量负责人 初中 郦锦荣产 初中 吕玉平公室 初中 三、产品信息表 序号 食品、食品添加剂类别 类别编号 类别名称 品种明细 糕点 24012 热加工 糕点 烘烤类,糕点[其他类(香糕)] GB/T20977糕点通则 注：具体填写参照《食品分类目录》。  四、食品生产加工场所信息表（申请多个类别的按类别分页填写） 序号 生产场点、工艺、工序名称 生产场点、工艺、工序所在地 1 原料处理 绍兴市柯桥区平水镇东桃村大园平地稻棚基 2 配料 绍兴市柯桥区平水镇东桃村大园平地稻棚基 3 调粉 绍兴市柯桥区平水镇东桃村大园平地稻棚基 4 成型 绍兴市柯桥区平水镇东桃村大园平地稻棚基 5 切片 绍兴市柯桥区平水镇东桃村大园平地稻棚基 6 烘烤 绍兴市柯桥区平水镇东桃村大园平地稻棚基 7 冷却 绍兴市柯桥区平水镇东桃村大园平地稻棚基 8 包装 绍兴市柯桥区平水镇东桃村大园平地稻棚 9 成品 绍兴市柯桥区平水镇东桃村大园平地稻棚 注：本表所报工序必须覆盖审查细则规定的各工艺要求。 食品生产主要设备、设施清单（申请多个类别的按类别分页填写） 设备、设施 序号 名称 规格/型号 数量 切片机 1 烤箱 2 磨粉机 9F-350 1 检验仪器 序号 检验仪器名称 精度等级 数量 水浴锅 1 干燥箱 1 天平 0.1mg 1 干燥器 1 培养箱 1 灭菌溶器 1 注：委托检验的需提供委托协议食品安全管理制度清单 （按照制度清单顺序填写，清单以外的制度均列入其他制度） 序号 管理制度名称 文本编号 1 进货查验记录管理制度 2 生产过程控制管理制度 3 出厂检验记录管理制度 4 食品安全自查管理制度 5 从业人员健康管理制度 6 不安全食品召回管理制度 7 食品安全事故处置管理制度 8 其他制度 (1) (2) (3) (4) 食品生产许可其他申请材料清单 (需要现场核查) 根据《食品生产许可管理办法》，申请食品生产许可，申请人还需提交材料如下： 　　1、营业执照复印件； 2、代码证复印件（如有）； 3、法定代表人的身份证明复印件； 4、食品生产加工场所及其周围环境平面图（标有方向图标）、各功能区间布局平面图（标尺寸、面积等主要参数，标有方向图标）、工艺设备布局图（标