电子病历复习资料.docx

电子病历复习知识点 一、电子病历基础知识 病历（解释）：病人一次就诊（门诊、住院）的相关记录。医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像等资料的总和。 电子病历：又称CPR(computer-based patient record) 或EMR(Electronic Medical Record),电子病历是指医务人员在医疗活动过程中，通过医院信息系统生成的文字、符号、图表、数据、影像 等数字化信息，并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录，是病历的一种记录形式。 电子病历≠电子病历系统；电子病历不是简单地将病历纸质化。 电子病历系统，是指为人们提供各种医疗卫生服务过程中采集、存储、传输、提取和处理卫生信息的计算机与通讯处理系统，包括各种医疗知识获取和辅助诊断决策等功能。 电子病历的分类：按照病历记录形式不同，可区分为 纸质 病历和 电子 病历。 电子病历的效力：根据医疗机构病历管理规定，电子病历的效力与纸质病历的效力 相同 。 电子病历功能知识 电子病历的功能等级：根据卫生部发布的《电子病历系统功能规范(试行)》电子病历系统功能分为必需、推荐和可选三个等级。 必需功能是指电子病历系统必须具备的功能； 推荐功能是指电子病历系统目前可以暂不具备，但在下一步发展中应当重点扩展的功能； 可选功能是指为进一步完善电子病历系统，医疗机构根据实际情况选择实现的功能。 电子病历的5项基本功能（能选择判断）： ① 用户授权与认证功能 ② 使用审计功能 ③ 数据存储与管理功能 ④ 患者隐私保护功能 ⑤ 字典数据管理功能 电子病历的主要功能（了解）： （重点掌握电子病历以下功能要求：创建功能、医嘱管理的必需功能、住院病历记录修改必需功能、临床知识库功能） ① 电子病历创建功能 *电子病历创建功能—总体要求： *为患者创建电子病历，必须赋予患者唯一的标识号码，建立包含患者基本属性信息的主索引记录，确保患者的各种电子病历相关记录正确地与患者唯一标识号码相对应。 ② 患者既往诊疗信息管理功能 ③ 住院病历管理功能 住院病历记录修改功能必需的功能： （能判断选择） *1．提供病历记录的修改和删除功能，并自动记录、保存病历记录所有修改的痕迹，应当至少包括修改内容、修改人、修改时间等 2．对病历记录按照用户修改权限管理的功能，允许上级医务人员修改下级医务人员创建的病历记录。 ④ 医嘱管理功能 *医嘱管理功能----总体要求： *医嘱管理主要对医嘱下达、传递和执行等进行管理，重点是支持住院及门（急）诊的各类医嘱，保障医嘱实施的正确性，并记录医嘱实施过程的关键时间点。 *医嘱管理必需的功能：（能选择判断） 医嘱录入、医嘱处理、医嘱执行、医嘱模板管理、展示打印 ⑤ 检查检验报告管理功能 ⑥ 电子病历展现功能 ⑦ 临床知识库功能 临床知识库功能—总体要求：（能选择判断） *临床知识库功能为医师开具医嘱、诊疗方案选择等提供辅助支持。临床知识库应用的重点是辅助医师实施正确的诊疗措施，提供主动式提示与警告，规范诊疗行为。 临床路径：（掌握概念） *临床路径（Clinical Pathway or Clinical Paths 简称CP）是指由医疗、护理和相关专业的人员针对某个诊断明确的疾病（或手术）制定的具有科学性（或合理性）和时间顺序性的患者照顾计划。（看下图帮助理解） ⑧ 医疗质量管理与控制功能 XML基础知识 *掌握XML的规则： XML的一些重要规则： ① 所有 XML 元素都必须有关闭标签（结束标签） 在 XML 中，省略关闭标签是非法的。所有元素都必须有关闭标签： pThis is a paragraph/p pThis is another paragraph/p ② XML 标签对大小写敏感 XML 元素使用 XML 标签进行定义。 XML 标签对大小写敏感。在 XML 中，标签 Letter 与标签 letter 是 不同的。 必须使用相同的大小写来编写打开标签和关闭标签： Message这是错误的。/message （错误） message这是正确的。/message （正确） ③ XML 必须正确地嵌套 在 XML 中，所有元素都必须彼此正确地嵌套： biThis text is bold and italic/b /i（错误） biThis text is bold and italic/i/b （正确） 在上例中，正确嵌套的意思是：由于 i 元素是在 b 元素内打开的，那么它必须在 b 元素内关闭。 ④ XML 文档必须有根元素 XML 文档必须有一个元素是所有其他元素的父元素。该元素称为根元素。 root child subchild...../subchild /child /root ⑤