精神科病历检查细则.doc

沂南县心理康复医院精神科住院病历质量评分标准 （0分） 项目 应得分 检查内容 扣分标准 书写基本要求 10 1不确切者扣分 第二节： 住院病史（40分） 项目 应得分 检查内容 扣分标准 一般项目 2 姓名、年性别、龄、婚姻、职业、民族、籍贯、住址、病史陈述者、住院号、、页码 缺一项扣0.5分，24小时未完成病史扣2分。 主诉 2 主要症状、性质及时间，字数在25字以内 不确切者扣分，文字繁琐者扣1分 与现病史不一致扣分 现病史 10 起病情况：如起病时间、缓急、发病原因和诱因。 主要症状：症状种类、性质及发展变化情况。 伴随症状：发生的时间、特点、演变情况，与主要症状的关系以及有鉴别诊断意义的阳性症状。 诊治经过：曾作过何种重要检查和治疗以及结果和疗效。缓解期的社会功能与服药情况。 一般情况：如饮食、大小便、睡眠、冲动伤人、自杀、自伤等。 一处遗漏扣1分，一处不确切扣1分语句生硬扣1分，内容杂乱扣2分 无住院记录视为不合格病历 既往史 2 共八项填写，包括躯体疾病史、头颅外伤史、昏迷抽搐史、药物过敏史、、性病、平素身体状况。其中有躯体疾病的，应填写目前疾病情况。 缺一项扣0.5分，内容不全扣0.5分 个人史 2 共有6项填写，主要包括：①生长发育情况；②学习、工作情况；③恋爱婚姻史；④月经史；⑤生育史；⑥病前性格特征及不良嗜好。 缺一项扣0.5分，描述不全扣0.5分。 家族史 2 1、家庭结构形式；2、家庭经济情况；3、家庭主要成员健康状况；、与本病有关的家庭遗传史及传染病史； 缺一项扣0.5分 体格检查 5 缺一项扣0.5分，记录不确切扣1分，描述错误扣1；查体遗漏阳性体征或与本病有关的阴性体征一处扣2分 项目 应得分 检查内容 扣分标准 精 神 状 态 检 查 10 1、一般情况：A、意识；B、定向力；C、接触；D、仪表；E、生活自理情况；F、自知力（2分） 缺一项扣1分；无相应内容扣0.5分 2、认知活动： 感知觉：A、感觉障碍；B、幻觉；C、感知综合障碍。（0.5分） 思维：A、思维联想障碍；B、思维逻辑障碍C、思维内容障碍。（4分） 注意力。（0.5分） 智能水平：A、一般常识；B、理解判断能力C、综合分析能力（0.5分） 记忆力：（0.5分） 计算力：（0.5分） 缺一项扣1分，只有症状无具体内容扣1分，症状描述不准确或症状内容不相符扣3分。 情感反应：（1分） A、根据病人的姿态、动作、言语、面部表情等，外在表现来描写病人的情感反应。 B、通过病人诉述和面部表情，了解病人的内心体验，自我感觉状态，并需注意情感和思维、行为之间的协调性以及情感与环境的协调性。 缺一项扣1分；只有术语无内容扣0.5分，术语与内容不相符扣1分。 4、意志行为：A、意志；B、言语动作；C、行为（0.5分） 缺一项扣0.5分；只有术语无内容扣0.5分，术语与内容不相符扣0.5分。 实验室检查 1 应记录入院之前门诊所做的检查项目结果，未做的写“无”。 缺一项扣1分 诊断依据 1 据病史和检查所见简明扼要的列出诊断依据 缺一项扣0.5分 诊断 1 主要诊断以及分型。（0.5分） 其他诊断。（包括并发症）（0.5分） 与病史，体征不相符不得分，主次不分扣分，不确切扣分。主要诊断不规范扣分 诊疗计划 1 根据初步诊断订出下一步检查计划，并提出主要治疗方案。（治疗原则、主要措施、主要药物等） 不完整扣分，不确切扣分。 签名 1 经治医师签名后上级医生在天内签名。入院记录由住院医师在患者入院24小时内完成，首次病程由住院医师或值班医师在患者入院8小时内完成 缺一项扣1分。未在规定时间内完成的视为不合格病历。 ： 病程记录（23分） 项目 应得分 检查内容 扣分标准 时间 2 *按病历书写规范上病程记录的要求书写，以24小时制记录时间。（1分） *病程记录应在规定时间内记录（1分） 一次不及时扣1分， 24小时内未完成病历的扣2分。 内容 8 *要求简明扼要，突出重点，语句通顺，清晰整齐。（0.5分） *病人当时的主要症状，病情变化，体检，化验及特检的重要发现（包括阴性所见）和判断分析，处理情况。（1.5分） *治疗效果的观察，疗程的进展，药物副作用及并发症等。（1.5分） *上级医师查房的内容：病史特点，诊断（诊断依据），治疗指导意见，预后估计。（1.5分） *更改医嘱、重要检查及结果回报应详细具体记载，病程记录应反映病情的变化（1.5分） *重要记录如月小结、请假出院记录、交接班记录、会诊记录、病历讨论记录、院行政领导查房记录、与家属或单位领导交谈记录记载应详细具体。（1.5分） *医嘱有抢救的，病程记录应有相关具体记录，书写应详细具体；危重患者死亡应有抢救记录。 一次繁琐杂乱扣