老年病科室医疗质量考核评分标准.doc

通化县中医院老年病科室医疗质量考核评分标准 得分： 考核评分项目 分值 考核内容 考核检查方法 扣分原因 得分 医疗质量 组织与管理 5 分 由科室主任、护士长组成的“质控小组”，有工作职责、工作计划和工作记录；每月一次医疗质量自查（病历质量、医疗规章制度、医疗安全）；自查结果有记录、对存在问题有改进措施和意见。 科室有完善的规章制度、岗位职责、诊疗技术操作规范、指南。 建立科室质量管理数据库。 提问质控小组成员2人：介绍质量自查情况，查质控记录。无组织不得分，未开展工作扣3分，无记录扣2分，记录不齐全扣1分。 规章制度、岗位职责、诊疗技术操作规范、指南缺一项扣3分，指南不及时更新扣2分。 未建立科室质量管理数据库扣2分。 医 疗 规 章 制 度 医 疗 规 章 制 度 医 疗 规 章 制 度 医 疗 规 章 制 度 三级医师 查房制度 5 分 各级医师按规定查房；对新入院患者2日内（重、危患者24小时内）必须有一次上级医师查房，审查新入院及危重患者的诊疗计划；病危患者每天根据病情变化随时记录、病重患者至少每天记录一次，对病情稳定的患者至少3天记一次病程记录；疑难、危重患者必须有科主任或副主任医师以上人员的查房记录；首次病程记录在患者入院8小时内完成，病人入院后24小时内完成入院记录；主治医师首次查房记录在患者入院48小时完成，（副）主任医师查房每周有1次记录。 抽查5份住院病历。询问在院患者5人，未按时限完成查房一次扣1分，入院48小时内无主治医师查房记录，每份扣1分；主治医师首次查房记录与住院医师记录与住院医师首次病程记录相同的，每份扣1分；主治医师每周查房少于2次，主任医师每周查房少于1次的，发现1次扣1分。上级医师无签字一处扣1分，未按时完成入院记录或首次病程记录一份扣3分；查房病程记录不确切或不规范一处扣1分。 首诊负责制 3 分 1、按规定收治科室本专业危重病人，无推诿病人情况。 2、及时转入重症医学科本专业病人。 3、履行首诊职责。 1、48小时内未收治急诊危重患者1例扣2分。 2、24小时内未转入重症医学科本专业病人1例扣2分。 3、检查发现未履行首诊职责1次扣2分。 患者知情同意告知制度 5 分 1、履行住院、病情、检查、诊断、治疗、费用等的知情告知义务，在病程及相应告知书有记录。 2、各种知情同意书书写规范，医师及患者或减少有书面记录及签名。 1、未履行告知义务，检查发现一次扣5分。 2、未签署知情同意书扣5分，填写不规范一处扣2分。 会诊 制度 3 分 急诊抢救在5分钟内到位，急会诊在10分钟内到位，平会诊在24小时内到位；会诊医师具备资质，紧急会诊可由值班医师先行现场处理，后续处理由二线值班医师执行；会诊医师填写会诊意见规范，会诊意见的执行情况应由主管医师在病程记录中如实反映。 查当天的会诊单；访问当天收治的急诊病人；现场模拟呼叫或根据投诉意见，一次不到位扣2分，发现一人不及时扣2分；会诊项目填写不全、病历摘要简单、缺项等每次扣1分；会诊意见未在病程记录中如实反映扣2分。 疑难危重病例讨论 5分 普通患者入院1周、危重患者入院3天内不能确诊或疗效不确切、非计划再手术病例、住院时间超过30天的病例，应及时组织讨论作为大查房重点并有记录，讨论记录应符合规范。 查入院10天内病例或危重病例5份，查疑难病例讨论记录本，发现1例未做到扣4分，记录不及时每例扣2分，记录不规范每例扣2分。查非计划再手术病例、住院时间超过30天的病例有无上报、讨论、登记、记录，缺一项扣1分。 危重患者抢救及登记报告制度 5 分 有危重病例管理及报告制度，抢救设备齐全，流程合理；危重病人的抢救工作应由主治及以上医师组织，重大抢救由科主任组织，抢救指征明确，效果评价适度，各种记录及时、详细。抢救记录和医嘱及时完成，需补计的内容应在抢救后6小时内完成。 抽查危重患者病历，无记录，扣3分；记录不及时，每例扣2分；医嘱与记录不一致，每例扣1分。 死亡病例讨论制度 5 分 住院患者死亡后1周内举行讨论，由科主任或副主任以上职称的医师主持；讨论内容规范。 查科内死亡病例病历，死亡病例讨论记录本，发现1例未讨论不得分，讨论记录不规范1处扣1分。 医疗安全制度 5 分 发现差错及时登记，小差错报告科主任；大差错及时上报医务科，发生医疗纠纷苗头力争在科内及时处理；上报医院医务科，科主任和当事人要配合医务科处理；杜绝医疗事故的发生。 查差错登记本，如差错未登记或未上报一起扣2分；有小纠纷或纠纷苗头处理不及时扣5分。不配合医务科处理医疗纠纷一起扣5分，发生大差错、医疗事故