肺结核病人访视记录(新模板).doc

肺结核患者第一次入户随访记录 2016 年 6 月 9 日 随访方式 1门诊 2家庭□ 3电 患者分类 1初治□ 2复治□ 痰菌情况 1阳性?? 2阴性□? 3未查痰□ 耐药情况 1耐药□?? 2非耐药□? 3未检测 症状及体征： 0没有症状□ 1咳嗽咳痰 2低热盗汗? 3咯血或血痰□ 4胸痛消瘦5恶心纳差 6头痛失眠□ 7视物模糊 8皮肤瘙痒、皮疹□ 9耳鸣、听力下降□ 其他症状与体征： ? 用 ? 药 化疗方案： ? 用法 1每日次? 2?间歇 □ 药品剂型 1?固定剂量复合制剂?2?散装药□ 3?板式组合药□????4?注射剂□ 督导人员选择 1医生 2家属 3自服药 ? 4其他□ 居住环境评估 单独的居室 1有???? 2无□ 通风情况 1良好? 2一般□? 3差□ 生活方式评估 吸烟 　　　20　 支/天 饮酒 0 两/天 健康 教育 与 培训 取药地点、时间 地点:宁乡县人民医院 时间:????? 2016 ?? 年 6 月 日 服药记录卡的填写 1掌握□????? 2未掌握√ 服药方法及药品存放 1掌握????? 2未掌握□ 肺结核治疗疗程 1掌握????? 2未掌握□ 不规律服药危害 1掌握????? 2未掌握□ 服药后不良反应及处理 1掌握????? 2未掌握□ 治疗期间复诊查痰 1掌握????? 2未掌握□ 外出期间如何坚持服药 1掌握????? 2未掌握□ 生活习惯及注意事项 1掌握????? 2未掌握□ 密切接触者检查 1掌握????? 2未掌握□ 下次计划随访时间 ???2016 ? 年??9 ?月?? ?日 评估医生签名 ? 肺结核患者随访服务记录表 2016年 6月9 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 治疗月序 第?6??月 第???月 第???月 第???月 督导人员 1医生2家属 3自服药4其他 1医生2家属 3自服药4其他 1医生2家属 3自服药4其他 1医生?2家属 3自服药4其他 随访方式 1门诊2√家庭?3电话 1门诊?2家庭?3电话 1门诊?2家庭?3电话 1门诊?2家庭?3电话 症状及体征： 咳嗽吐痰，身体消瘦。 干预 吸烟 　　0　支/天 　　　支/天 　　　支/天 　　?　支/天 饮酒 　0 　两/天 　　　两/天 　 　两/天 　　 两/天 用药 ? 化疗 方案 ? ? ? ? 用法 1每日 2间歇 1每日 2间歇 1每日 2间歇 1每日? 2间歇 药品剂型 1√定量复合剂 2散装药 3板式组药 4注射剂 1定量复合剂 2散装药 3板式组合药 4注射剂 1定量复合剂 2散装药 3板式组合药 4注射剂 1定量复合剂 2散装药 3板式组合药 4注射剂 漏服药次数 0 次 次 次 次 药物不良反应 无 并发症或合并症 无 转 诊 科别 ? ? ? ? 原因 ? ? ? ? 2周内随访结果 ? ? ? ? 处理意见 ? ? ? ? 下次随访时间 ?2016.9 ? ? ? 随访医生签名 ?张正武 ? ? ? 停止治疗及原因 1?停止治疗时间年月日 2?停止治疗原因：完成疗程□死亡□丢失□转入耐多药治疗□ 应访视患者__4___次，实际访视__1__次； 患者在疗程中，应服药___ _次，实际服药 次，服药率 % 评估医生签名：_张正武__________