西医外科考试重点.docx

1颅内压增高是神经外科常见临床病理综合征，是颅脑损伤、脑肿瘤、脑出血、脑积水和颅内炎症等所共有征象，由于上述疾病使颅腔内容物体积增加，导致颅内压持续在2.0kPa(200mmH20)以上，引起的相应的综合征，称为颅内压增高. 3颅内压增高的后果：1) 脑血流量降低2) 脑移位和脑疝3) 脑水肿：血管源性，细胞中毒性4) 库欣反应：颅内压急剧增高时，病人出现血压升高，心跳脉搏缓慢，呼吸节律紊乱，体温升高等各项生命体征发生变化。5) 胃肠功能紊乱和消化道出血6)神经源性肺水肿 4颅内压增高的临床表现：头痛（随颅内压增高进行性加重，胀痛和撕裂痛多见）， 呕吐（喷射性），视神经乳头水肿（乳头充血，边缘模糊不清，中央凹陷消失，视盘隆起，静脉怒张，长期存在可引起视神经继发性萎缩）此为“三主征”。此外，还有意识障碍和生命体征的变化（血压升高，脉搏徐缓，呼吸不规则，体温升高） 5颅内压增高的治疗原则：1) 一般处理：密切观察神智、瞳孔，呼吸脉搏血压。给予补液，疏通大便，（气管切开），吸氧。2) 病因治疗：占位的，首先考虑病变切除；脑积水的，行脑脊液分流术（分流至腹腔，蛛网膜下腔，心房）3) 高渗利尿剂降低颅内压：意识清楚，程度较轻首选口服，用氢氯噻嗪，乙酰唑胺；意识模糊，程度较重静注或肌注，用20%甘露醇。4) 激素：地塞米松5) 冬眠低温疗法或亚低温疗法6) 脑脊液体外引流 6脑疝（brain henia）: 当颅内某分腔占位性病变时，该分腔的压力大于临近分腔的压力，脑组织从高压力区向低压力区移位，导致脑组织、血管、颅神经等重要结构受压和移位，有时被挤入硬脑膜的间隙或孔道中，从而出现一系列严重的临床症状和体征。 7脑疝的分类：1) 小脑幕切迹疝（颞叶钩回疝）：颞叶的海马回、钩回通过小脑幕切迹被推至幕下。2) 枕骨大孔疝（小脑扁桃体疝）小脑扁桃体和延髓经枕骨大孔推挤向椎管内。 8小脑幕切迹疝的临床表现特点：瞳孔变小，对光反射迟钝（动眼神经受刺激）；瞳孔逐渐散大，对光直接反射间接反射均消失（动眼神经麻痹，患侧上睑下垂，眼球外斜；双侧瞳孔散大，对光反射消失（动眼神经核功能丧失。病变对侧肢体肌力减弱或麻痹，病理征阳性。 9枕骨大孔疝的临床表现特点：颈项强直，强迫头位；生命体征紊乱出现较早，可早期突发呼吸骤停而死亡（延髓的呼吸中枢受损严重，呼吸深慢） 10 颅前窝骨折：累及眶顶和筛骨，可有鼻出血、眶周广泛淤血斑（“熊猫眼”征），可合并脑脊液鼻漏，嗅神经或视神经损伤。 11 颅中窝骨折：可有脑脊液鼻漏，耳漏，动静脉瘘致搏动性突眼，及颅内杂音。 12 颅后窝骨折：乳突部皮下淤血斑（Battle 征） 13 颅底骨折的诊断和定位，主要依靠临床表现确定。有脑脊液漏存在时，属于开放性颅脑损伤。X片刻显示颅内积气。 14 颅骨骨折本身无需特别治疗，合并脑脊液漏时，须预防颅内感染，不可堵塞或冲洗，不做腰穿，取头高位卧床休息，避免用力咳嗽，打喷嚏和擤涕，给予抗生素。多数漏口会在伤后1-2周自行愈合，超过一个月未停止漏液者，考虑手术修补硬脑膜。 15 凹陷性骨折的手术适应症包括：1) 合并脑损伤或大面积的骨折片陷入颅腔，导致颅内压增高。中线结构移位，有脑疝可能者，应急诊开颅去骨瓣减压。2) 骨折片压迫脑重要部位引起神经功能障碍如偏瘫、癫痫等。3) 非功能区域的小面积凹陷骨折，无颅内压升高，深度超过1cm，择期手术。4) 位于大静脉窦处的，未引起神经体征或颅内压升高时不宜手5)开放性骨折的碎骨片须全部取除修复破裂的硬脑膜。 16 原发性脑损伤是指暴力作用于头部时立即发生的脑损伤，主要有脑震荡，脑挫裂伤，原发性脑干损伤。其症状和体征在受伤当时即可出新，并且不再加重。无需开颅手术。 17继发性脑损伤是指受伤一定时间后出现的脑受损病变，主要有脑水肿（继发于脑挫裂伤）、颅内血肿（因颅骨、硬脑膜或脑出血形成）。症状和体征是在伤后一段时间进行性加重。 19脑挫裂伤是外力造成的脑器质性损伤，既可以发生在着力部位，也可以对冲部位。临床表现1）意识障碍：是脑挫裂伤最突出的临床表现之一，伤后多立即昏迷，由于伤情不同，昏迷时间由数分钟至数小时、数日、数月乃至迁延性昏迷不等，一般常以伤后昏迷时间超过30分钟为判定脑挫裂伤的参考时限。2）头痛、呕吐：头痛症状只有在病人清醒之后才能陈述；如果伤后持续剧烈头痛、频繁呕吐；或一度好转后又复加重，应究其原因，必要时可行辅助检查，以明确颅内有无血肿。对昏迷的病人，应注意呕吐时可能吸入引起窒息的危险3）生命体征：多有明显改变，一般早期都有血压下降、脉搏细弱及呼吸浅快，这是因为头伤后脑机能抑制所致，常于伤后不久逐渐恢复，如果持续低血压，应注意有无复合合损伤。4）局灶症状和体征，依损伤的部位和程度而不同，如果仅伤及额、颞叶前端等所谓“哑区”，可无神经系统缺损的表