医疗保险4.ppt

目录 一、疾病及其风险 疾病与其他风险一样，具有客观性、不确定性（偶然性）、大量发生的规律等特点。但又有其自身特点： 不可避免性 难以预测性 普遍性 致险原因的复杂性 二、医疗保险的概念与特征 医疗保险是指国家通过立法建立医疗保险基金，当被保险人患病并去医疗机构就诊而发生医疗费用后，为其提供物资帮助的一种社会保障制度。 目的是通过向患者提供相应的物质帮助来减轻其因患病而导致的经济负担。 医疗保险产生背景 1883年《疾病保险法》（德国）： 规定某些行业中工资少于限额的工人应强制加入疾病保险基金；基金会强制征收工人和雇主应交纳的基金 1994年《医疗护理建议书》、1963年《医疗护理与疾病津贴公约》、1969年《医疗照顾与疾病津贴建议书》 （国际劳工组织） 医疗保险的特征 - 1、保障对象的广泛性 - 2、风险事故的高发性 - 3、与其他社会保险的交叉性 - 4、费用支出的难以控制性 一方面患者希望得到高水平的医疗服务； 另一方面医疗机构受自身利益的驱动，往往不适当地提高医疗档次 →医疗服务的过度消费，导致医疗费用的猛涨 国外医疗保险模式 医疗保险的实施范围 工薪劳动者→非工薪劳动者→全体公民 目录 一、医疗保险的当事人（四方主体） 1、政府： 推动医疗保险立法 规划和构建医疗保险体系 监督医疗保险的运行 提供社会医疗救助 财政方面的支持 2、医疗保险机构（公营机构） 具体经办医疗保险事务并管理保险基金的机构 按照国家相关法律、法规开展医疗保险业务，保证制度的正常运转，承担管理具体事务 对医疗服务的供给方和需求方实行监督 管理和运营医疗保险基金 3、医疗服务供给者（医院、医生和药店） 与医疗保险机构建立付费关系 与患者建立医疗服务关系 中国：定点医院与定点药店制 4、医疗服务需求者（被保险人） 享受医疗服务的权利主体 承担缴费的义务主体 二、医疗保险待遇 医疗保险待遇 疾病津贴：对受保人因疾病中断工作而给予的现金补助。多为受保人一定期间内平均收入的50%-75%。 医疗待遇：是指受保人患病时所享受到的医疗服务 供养亲属的医疗补助：国家在规定受保人医疗待遇的同时也向受保人的供养亲属提供一定的医疗补助或医疗照顾。 医疗社会保险给付 医疗社会保险给付，是指被保险人生病后；医疗社会保险机构按照事先规定的条件和待遇标准，向被保险人提拱医疗服务，以确保被保险人能获得适当的医疗照顾。 医疗社会保险费用支付 社会医疗保险的费用支付，是指社会医疗保险机构作为付款人，代替被保险人支付他们因接受医疗服务所花去的医疗费用，并对医疗机构提供医疗服务所消耗的经济资源进行的一定补偿的支付方式。 医疗费用支付方式直接影响着医疗机构的医疗行为，进而会影响到医疗服务质量、医疗费用的支出水平、社会保险机构的管理成本等各个方面 目前社会保险医疗费用的支付方式分为后付制与预付制两大类 后付制：按服务项目付费 预付制（医疗保险机构在医疗费用发生后，按照一定的标准向医疗机构支付费用的方式） ：总额预算包干、按人头付费、按病种付费、工资制等 后付制： 按服务项目付费： 概念：按医疗服务项目和服务量向医疗机构支付费用 长处：实际操作方便 短处：过度服务，造成医疗浪费 预付制 1、按人头付费： 概念：指医疗机构按合同规定的时间（如1年），根据接受服务的被保险人人数和规定的收费标准，预先支付医疗服务费用的支付方式 特点：一定时期、一定人数的医疗费用包干制 2、总额预算制 指医疗机构通过对服务地区的人口密度、人口死亡率、医院的规模、服务数量和质量、设备设施情况等因素进行综合考察和测算后，按照医院协商确定的年度预算总额支付医疗费用的方式 长处：成本制约机制产生，有利于卫生资源的合理利用 短处：医疗机构可能减少服务或降低服务质量 3、按病种付费 根据疾病种类以及相应的最恰当治疗措施进行分类组合，以此为基础计算出各种组合医疗费用的支付标准，并且通过定额预付方式支付给医疗机构医疗费用 长处：激励医院为获得利润主动降低成本，缩短平均住院日，控制医疗费用的上升 短处：分类系统要准确、恰当；管理成本提高 目录 城镇职工基本医疗保险 （1998年《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》） 城镇居民基本医疗保险 （2007年《关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》） 新型农村合作医疗制度 （2003年《关于建立新型农村合作医疗制度意见的通知》） 城镇职工基本医疗保险 一、建立城镇职工基本医疗保险制度的原则 二、城镇职工基本医疗保险的覆盖范围 《城镇职工医保决定》：现阶段基本医疗保险的覆盖范围是城镇所有用人单位及其职工、乡镇企业及其职工、城镇个体经济组织业主及其从业人员是否参加基本