评价评审这些知识你都应该知道(第一期).doc

安康市中心医院等级复审应知应会手册 (全员知晓)  一、评审细则类 1.医院评审的概念 医院评审是指医院按照卫生部《医院评审暂行办法》要求，根据医疗机构基本标准和医院评审标准，开展自我评价，持续改进医院工作，并接受卫生行政部门对其规划级别的功能任务完成情况进行评价，以确定医院等级的过程。 2.医院评审的原则 坚持政府主导、分级负责、社会参与、公平公正的原则。 3.医院评审的方针 以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵。 4.医院评审的核心 体现以病人为中心。 5.医院评审的目标 通过医院评审，促进构建目标明确、布局合理、规模适当、结构优化、层次分明、功能完善、富有效率的医疗服务体系，对医院实行科学化、规范化、标准化分级管理。 6.医院评审的主题 质量、安全、服务、管理、绩效。 7.医院评审的中心内容 围绕质量、安全、服务、管理、绩效，体现以病人为中心的理念、持续改进的理念、建立长效机制的理念。 8.医院评审的周期 4年 9.医院评审自评周期 不少于6个月 10.医院需提交的评审申请材料 1）医院评审申请书； 2）医院自评报告； 3）评审周期内接受卫生行政部门及其他有关部门检查、指导结果及整改情况； 4）评审周期内各年度出院患者病案首页信息及其他反映医疗质量安全、医院效率及诊疗水平等的数据信息； 5）省级卫生行政部门规定提交的其他材料。 11.《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》适用范围 适用于三级综合性公立医院，其余各级各类医院可参照使用。 12.《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》指标体系构成 本细则共设置7章73节378条标准与监测指标。 第一章至第六章共67节342条636款标准，用于对三级综合医院实地评审，并作为医院自我评价与改进之用；在本说明的各章节中带“★”为“核心条款”，共48项。 第七章共6节36条监测指标，用于对三级综合医院的医院运行、医疗质量与安全指标的监测与追踪评价。 13.核心条款意义 为保持医院的医疗质量与患者安全，对那些最基本、最常用、最易做到、必须做好的标准条款，且若未达到合格以上要求，势必影响医疗安全与患者权益的标准，列为“核心条款”，带有★标志。 14.第一章至第六章各章节的条款分布 章 节 条 款 核心条款（★） 第一章?坚持医院公益性 6 31 33 4 第二章?医院服务 8 33 38 5 第三章?患者安全 10 25 26 4 第四章?医疗质量安全管理与持续改进 27 163 379 27 第五章?护理管理与质量持续改进 5 30 53 2 第六章?医院管理 11 60 107 6 合计 67 342 636 48 15.评审表述方式 评审采用A、B、C、D、E五档表述方式。 Ａ-优秀?Ｂ-良好?Ｃ-合格?Ｄ-不合格 Ｅ-不适用，是指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目，或同意不设置的项目。 16.评审结果的判定原则 判定原则是要达到“Ｂ-良好”档者，必须先符合“Ｃ-合格”档的要求，要到“Ａ-优秀”，必须先符合“Ｂ-良好”档的要求。 17.标准条款的性质结果 评分说明的制定遵循ＰＤＣＡ循环原理，Ｐ即plan,Ｄ即do，Ｃ即check，Ａ即action，通过质量管理计划的制订及组织实现的过程，实现医疗质量和安全的持续改进。 A ? B ? C ? D 优秀 良好 合格 不合格 有持续改进，成效良好 有监管有结果 有机制且能有效执行 仅有制度或规章或流程，未执行 PDCA PDC PD 仅P或全无 18、评审结果 第一章至第六章评审结果 项目类型 第一章至第六章基本标准 其中，48项核心条款 C级 B级 A级 C级 B级 A级 甲等 ≥90% ≥60% ≥20% 100% ≥70% ≥20% 乙等 ≥80% ≥50% ≥10% 100% ≥60% ≥10% 19.医院评审的分类周期性评审和不定期重点检查。 20.医院周期性评审方式(四个维度) 包括对医院的书面评价、医疗信息统计评价（DRGs负性事件评价）、现场评价（包括追踪法）和社会评价（第三方满意度测评:患者满意度，职工满意度）等方面的综合评审。 21.医院评审结论分类 甲等、乙等、不合格。 22.陕西省十五项基本指标包括 床位规模、房屋设置、设置科室、人力配置、工作效率、医院感染控制、患者负担、药械管理、依法执业、分级诊疗、完成指令性任务、医疗安全、重大事件、行风建设、医疗收费。 23.实现“三个转变、三个提高” 在发展方式上，由规模扩张型转向质量效益型；在管理模式上，从粗放的行政化管理转向精细的信息化管理；在投资方向上，公立医院支出从投资医院发展建设转向扩大分配、提高医务人员收入水平，进而实现“三个提高”，即提高效率、提高质量、提高待遇。 24.医院迎接医院等级评审的