辅助器具评估机构登记表.doc

北京市残疾人辅助器具评估机构登记表 编号： 机构名称 法人代表 机构地址 联系电话 注册机构 执照号 隶属（业务主管）机构 资质登记时段 年 月 日-- 年 月 日 资质等级 资质许可证号 登记在册 人员（人） 评估人员 数量 机构使用面积 经营/执业 范围 申请注册 评估类别 □肢体移动类辅具 □肢体假肢矫形类辅具 □听力言语类辅具 □视力类辅具 □精神智障类辅具 □基本生活类辅具 □定制类辅具 □其它 评估人员 类别分布 □执业医师 人 □康复治疗师 人 □康复技师 人 □假肢矫形师 人 □听力言语师 人 □低视力康复师 人 □视光师 人 □社工师 人 □辅具工程师 人 □适配师 人 □其它 人 评估设备 登记备 案材料 □评估机构申请书 □工商登记证书 □执业资格证书 □法人身份证明 □机构场所产权或使用证明 □评估人员资格证书 □机构制度章程 □评估人员名单 □评估设备明细 □从业经历证明 （附后） 机构申请 登记事项 （单位）申请登记从事北京市残疾人 类辅助器具评估适配业务。 法人代表签字（盖章）： 年 月 日 区残联意见 根据《北京市残疾人辅助器具服务管理办法》相关规定，经审查评选，同意 （机构）为我区残疾人辅助器具 类评估机构，并报市残联备案。 签字（盖章）： 年 月 日 附件1 残疾人辅助器具评估机构登记备案资料（一） 机构资料复印件粘贴处 （样表） 附件 评估机构人员名单 序号 姓名 性别 年龄 执业证书名称 等级 证书编号时间 现职称 评估方向