辽宁省残疾人基础信息登记表.doc

辽宁省残疾人基础信息登记表 市 区(县) 街 (乡、镇) 社区(村) 填表人： 填表时间： 年 月 日 本人(家属)签字: 基本信息 *姓名 *身份证号 个人免冠照片 （2寸） *民族 *户口性质 ○农业 ○非农业 *文化程度 ○博士○硕士 ○大学本科 ○大专 ○中专 ○技校 ○高中 ○初中 ○小学 ○文盲或半文盲 毕业学校 十六中 毕业专业 是否全日制 ○是 ○否 *婚姻状况 ○未婚 ○已婚 ○丧偶 ○离异 籍贯 *政治面貌 ○中共党员 ○共青团员 ○民主党派 ○无党派民主人士 ○群众 宗教信仰 ○佛教 ○道教 ○基督教 ○天主教 ○伊斯兰教 ○其他 参政议政 若为人大代表，请选择级别 ○国家级 ○省级 ○市级 ○区/县级 ○乡/镇级 若为政协委员，请选择级别 ○国家级 ○省级 ○市级 ○区/县级 家庭住址 市 区/县 街/乡/镇 社区/村委会 邮政编码 电子邮箱 *固定电话 *移动电话 *是否户主 ○是 ○否 家庭人口 （人） 是否列入残疾人人才库 ○是 ○否 残疾信息 *残疾类别 □视力 ○一级 ○二级 ○三级 ○四级 ○白内障○白化病 □听力 ○一级 ○二级 ○三级 ○四级 □言语 ○一级 ○二级 ○三级 ○四级 ○失语 ○发音障碍 ○其它 □肢体 ○一级 ○二级 ○三级 ○四级 ○偏瘫 ○截瘫 ○侏儒 ○脑瘫 ○截/缺肢 ○儿麻后遗症 ○关节疾患 ○畸形 ○其它 □智力 ○一级 ○二级 ○三级 ○四级 □精神 ○一级 ○二级 ○三级 ○四级 是否属于孤独症○是 ○否 *致残原因 ○遗传 ○先天 ○疾病 ○药物 ○意外 ○其它 *致残时间 精神残疾首次发病时间 年 残疾证号 *自理程度 ○自理 ○部分自理 ○不能自理 监护人 张建文 联系电话 工作单位 家庭特殊情况 □老残一体 □一户多残 □其它 教育信息 0-3周岁残疾儿童 是否接受早期干预教育 ○是 ○否 3-6周岁残疾儿童 是否在园 ○是 ○否 幼儿园性质 ○公办 ○民办 是否在校 ○是 □残疾家庭在校生 □残疾人在校生 所处教育阶段 ○小学○初中○普通高中○职业高中○大学○研究生 就读学校班级/院校、专业 义务教育阶段、高中阶段就学形式 ○特殊教育学校○普校随班就读 ○普校附设特教班 ○否 特长或爱好 □器乐 □声乐 □舞蹈 □曲艺 □戏剧 □棋牌 □书法 □国画□水墨画□油画□版画 □水彩画□水粉画 □篆刻 □蜡染扎染 □编织编结□布艺□剪纸□刺绣 □铁画 □烙烫画 □羽毛画 □木雕 □骨雕 □蛋雕 □根雕 □微雕 □煤精雕 □果核雕 □石雕 □金属工艺 □制陶 □制瓷□瓷刻 □玉器 □文学 □写作 □外语 □体育 □武术 □法律 □医务 □摄影 □集邮 □裁剪 □计算机 □家电修理 □其它 盲文手语掌握情况 □会盲文 □会手语 外语掌握程度 ○好 ○一般 ○不会 语种 住房信息 住房情况 ○无房○自有 ○租赁 ○借用 ○政府投资 ○其它 住房建筑面积 平方米 房屋性质 ○旧房 ○危房 ○新房 房屋类型 ○楼房 ○平房 支付房租金额 元/月（个人负担 元/月，政府补贴 元/月） 房屋结构 ○钢筋混凝土 ○砖混结构 ○砖木结构 ○其它 经济状况信息 个人收入 元/年 家庭总收入 元/年 主要生活来源 ○个人所得 ○家庭供养 ○不定期社会救助 ○最低生活保障○五保户供养 属何种生活状况 ○特困 ○贫困 ○一般 ○小康 ○富裕 ○脱贫 ○返贫 致贫原因 ○因灾 ○因病 ○因残 ○因学 ○缺技术 ○缺劳动 ○缺资金 ○其它 就业信息 劳动能力状况 ○ 有 ○ 无 培训状况 是否接受职业技能培训 ○是 ○否 就业状态 ○在职 ○在农村从事生产劳动 ○未工作