郑州大学第一附属医院生殖中心卫生技术人员进修申请表.doc

人类辅助生殖技术培训申请表 姓 名 性 别 申请时间 照 片 年 龄 学历 第一学历　 所学专业 毕业时间 最高学历 所学专业 毕业时间 参加工作时间 技术职称 评定时间 工 作 单 位 从事专业 通讯地址 联系电话 邮编 医师资格证书编号 医师（护士）执业证书编号 进修目的和要求 （拟 申 请 的 培 训 项 目） 丈夫精液人工授精（AIH）：实验室□/临床□ 供精人工授精（AID）：实验室□/临床□ 体外受精-胚胎移植（IVF-ET）/卵胞浆内单精子显微注射（ICSI）：实验室□/临床□ /护理□ 不孕症临床：□ 其它专项技术：促排卵药物的使用和月经周期的激素控制□ 阴道穿刺取卵技术□ 精液分析标准程序□ 胚胎冷冻及复苏技术□ 选择性减胎技术□ 进修人员资质 临床医师：医学学士学位并已获得中级以上技术职称 是□ 否□ 生殖医学硕士学位的妇产科执业医师 是□ 否□ 泌尿男科专业的执业医师 是□ 否□ 实验室技术人员：医学或生物学专业学士以上学位 是□ 否□ 医学大专毕业并具备中级技术职称 是□ 否□ 护理人员：具有护士执业证书 是□ 否□ 教 育 背 景 自何年月起 至何年月止 学校或进修培训单位 学历、学位 工 作 简 历 自何年月起 至何年月止 工作单位及部门 职 务 目前专业技术、 业务能力掌握情况 医疗机构资质 当地省级卫生行政部门拟规划开展人类辅助生殖技术 是□ 否□ 规划何种技术：IVF-ET □ ICSI □ AIH □ AID □ 当地省级卫生 行政部门意见 同意培训：IVF-ET □ ICSI □ AIH □ AID □ （选择） 省级卫生行政部门公章 年 月 日 选送单位意见 同意培训：IVF-ET □ ICSI □ AIH □ AID □ （选择） 不孕症临床：□ （签 章） 年 月 日 接受单位意见 同意当地省级卫生行政部门意见 培训：IVF-ET □ ICSI □ AIH □ AID □ 不孕症临床：□ 郑州大学第一附属医院生殖医学中心（签 章） 年 月 日 备注：进修AIH、AID、IVF-ET、ICSI实验室及临床技术需经当地省级卫生行政部门许可，并加盖公章。 进修时间：至少3个月。 联系人：张轶乐 电话来我中心路线：飞机场→坐民航大巴到民航大酒店→乘出租车到郑州大学第一附属医院 火车站→坐101路电车或乘出租车到郑州大学第一附属医院 郑州大学第一附属医院生殖医学中心