郑州市高龄津贴申请表.doc

附件1 郑州市高龄津贴申请表 *姓名 性别 民族 *出生 年月 贴照片处 *联系 电话 *身份证号 现居住地 乡（镇、办） 社区（村） *户籍所在地 *详细家庭地址 银行 帐号 从业状况 □离（退）休 □无业 □其他 *月收入 原工作 单位 *收入来源 □退休金 □养老金 □子女供养 □救济优抚 □计生补贴 □其他 *老人 类别 □普通老人 □优抚老人 □三无老人 □孤寡老人 □计生老人 □空巢老人 □其他 听力情况 □良好 □一般 □很大声才能听见 □听不见 过敏源 血型 常服 药物 现病史 □慢性支气管炎 □哮喘 □高血压 □脑血栓 □冠心病 □心脏病 □糖尿病 □其他 居住情况 □独自居住 □与配偶住 □与子女合住 □其他 自理 能力 □能自理 □基本自理 □半能自理 □不能自理 特长爱好 □歌舞 □戏曲 □钓鱼 □摄影 □书画 □晨练活动 □旅游 □棋牌 □其他 子女情况或受托联系人信息（可根据实际情况多填） *姓名 *与老人关系 *联系电话 *住址 姓名 与老人关系 联系电话 住址 姓名 与老人关系 联系电话 住址 *填报人姓名 *填报人电话 户籍地 社区（村） 意见 审核人： 单位盖章： 年 月 日 户籍地 乡（镇、办） 意见 审核人： 单位盖章： 年 月 日 县（市、区） 民政部门意见 经办人： 单位盖章： 年 月 日 备注：1.带*为必填项，出生年月必须与身份证一致； 2.申请人户口簿、身份证正反两面复印件（委托人身份证复印件）随申请表附后； 3.“银行帐号”为发放部门指定银行开设的个人储蓄银行帐号； 4.申请表需双面打印。