郭继鸿解读《美国成人室上速处理2015指南》.doc

郭继鸿：解读《ACC/AHA/HRS成人室上速处理2015指南》如久旱时节的春雨，继2002年指南的13年后，美国ACC/AHA/HRS于2015年10月联合发布了《ACC/AHA/HRS成人室上速处理2015指南》（下文简称“2015指南”），这是学术界期盼已久，具有里程碑意义的指南。 　　近20年正是心律失常专业高速发展的黄金时代，导管消融技术的出现与不断发展，使越来越多的心律失常得到根治，成为医学史上的一个奇迹，并冲击甚至颠覆着这一学术领域的经典理论与认识。同时心律失常的介入治疗和传统概念出现了冲突与裂痕。面对心律失常这一学科的巨大变迁，不论普通临床医师，还是做心律失常介入治疗的医师除惊喜与振奋外，或多或少都会有一定的困惑，却得不到权威性点拨。而2015指南正是要解答这些困惑，纠正已存在的一些误区与偏见。可以说，2015指南既实用又前沿，且对临床有着重要指导意义。 室上速的定义 尽管近年来出现了一些新类型的心律失常，例如QRS波不宽而伴有室房分离的希氏束旁室速，但2015指南对室上速的定义仍然延用了多年前Wellens提出的定义，即起源于希氏束或希氏束以上，静息心率超过100 bpm的心律为室上速。而成人的定义是指18岁以上的人群。 室上速的分类与特点 2015指南将室上速分成7类，文中仅阐述了其中的6种而未涉及到房颤（心房颤动）。指南对其他6种室上速的临床与心电图特征以及亚型做了概述。可以看出，该分型与传统的观念十分相似，而文字阐述简明扼要，使其容易掌握，实用性很强。 （一）窦性心动过速 　　窦性心动过速是起源于窦房结，心率＞100 bpm的心律，又分为生理和不良性窦速两个亚型。 　　1. 生理性窦速 　　生理性窦速是自主神经对机体的活动、精神与情绪波动的一种正常反应，也可能是对病理因素，如发热、心衰、甲亢、外来物质（包括药物）的反应，去除诱因后心率可恢复。 　　2. 不良性窦速 　　不良性窦速是指用机体的生理需求不能解释，静息心率＞100 bpm，Holter的平均心率＞90 bpm的窦速。患者常伴有症状而发生机制不清，属于一种排他性诊断，常不需治疗。对症状明显者的治疗效果差，即使心率能降低症状也不一定缓解。本指南推荐伊伐布雷定（阻滞剂）、β受体阻滞剂或两种药的联合治疗。 （二）房性心动过速 　　房速可起源于心房各种不同部位，心房率为100～250 bpm，又可分成局灶或多源两种类型，多数预后良好，少数可发生心律失常性心肌病。 　　1. 局灶性房速 　　可因自律性增强、触发、大折返等机制引起单形性房速，右房房速多于左房。窦房结折返性心动过速是其中一种特殊类型，发生时心率相对缓慢（100～150 bpm）。局灶性房速的确切定位要依靠成功消融时心内标测结果，但根据体表心电图特点也能为局灶性房速的起源初步定位。当P波在直立，在Ⅰ和aVL导联倒置时，房速源于左房，当P波在Ⅱ、Ⅲ、aVF导联直立时，房速起源于右或左房的顶部，P波时限短时，提示房速起源于房间隔而不是心房的游离壁。因对药物、心房刺激等反应的敏感性、特异性差，使这些方法鉴别房速发生机制的作用有限。 　　2. 多源性房速 　　多源性房速的心律快而不规整，心电图至少有三种不同形态的P波，应用单导联心电图有时很难与房颤鉴别，两者不同之处是房速P波之间有明显的等电位线，且PP、PR和RR间期变化不定。多源性房速的发生机制不清，但因P波形态不同，提示为多部位起源。多源性房速患者常伴有基础心脏病，包括肺部疾病、肺动脉高压、冠心病、瓣膜病、低镁等。 （三）心房扑动 　　心房扑动为大折返性房性心律失常， 房率快（250 bpm～350 bpm）而整齐，扑动波形态一致。 　　1. 峡部依赖性房扑 　　当房扑的大折返环涉及到下腔与三尖瓣峡部时称为峡部依赖性房扑。又根据环绕三尖瓣折返的方向分成逆钟向和顺钟向两型房扑。逆钟向房扑又称典型房扑，其折返环的传导沿游离壁向下传，沿房间隔向上传，临床更多见，其锯齿状房扑波在下壁导联倒置，在V1导联直立。而顺钟向房扑的折返沿房间隔下传、沿心房游离壁上传，发生率相对低。其房扑锯齿波的极向与前相反，在下壁导联直立，V1导联倒置且房扑波的时限宽。 　　当患者服用抗心律失常药物、心房病变严重或导管射频后，其房扑波频率可能较慢。房扑患者的临床谱与房颤相同，并可与房颤共存在同一患者，或者由房速或房颤引发而来。房扑消融术后5年，82％的人可发生房颤，尤其伴左房大，有房颤病史，左室功能差，或伴结构性心脏病或冠心病者术后更易发生房颤。 　　2. 非峡部依赖性房扑 　　非峡部依赖性房扑又称不典型房扑，其折返环不依赖三尖瓣峡部，折返可围绕二尖瓣环（环二尖瓣房扑）、心房瘢痕、左房顶部等。其发生机制为折返，根据折返环大小可分为大折返或小折返（折返环直径≤2 cm）。房扑多发