重点青少年群体基本情况登记表.docx

附件2武汉市重点青少年群体基本情况登记表（闲散青少年）武汉市 区 街（乡镇） 社区（村） 姓 名性 别男（ ）女（ ）籍 贯 省 市 出生日期年 月 日身份证号户 籍所在地是否是流动人口是（ ）否（ ）住 址联系电话政治面貌学历健康状况主要兴趣及爱好不在学基本情况毕业（ ）辍学（ ）毕业或辍学时间 年 月是否有再就学意愿如辍学，主要原因是经济困难（ ）2、学校开除（ ）3、对读书失去兴趣自愿辍学（ ）4、其他（ ）请说明：无职业基本情况参加过何种职业技能培训取得何种职业技能证书已掌握何种职业技能有过何种实习或工作经历还需何种职业技能培训是否有就业意愿监护人情况姓名关系年龄联系电话住址家庭特殊情况说明建议帮助教育措施附件3： 武汉市重点青少年群体基本情况登记表（有不良行为或严重不良行为的青少年）武汉市 区 街（乡镇） 社区（村） 姓 名性 别男（ ）女（ ）籍 贯 省 市 出生日期年 月 日身份证号户 籍所在地是否是流动人口是（ ）否（ ）住 址联系电话政治面貌学历健康状况主要兴趣及爱好不良行为类型旷课、夜不归宿（ ）携带管制刀具（ ）打架斗殴、辱驾他人（ ）强行向他人索要财物（ ）偷窃、故意毁坏财物（ ）参与赌博或者变相赌博（ ）观看、收听色情、淫秽的音像制品、读物等（ ）进入 法律、法规规定未成年人不适宜进入的营业性歌舞厅等场所（ ）其他严重违背社会公德的不良行为（ ）严重不良行为类型纠集他人结伙滋事，扰乱治安（ ）携带管制刀具，屡教不改（ ）多次拦截殴打他人或者强行索要他人财物（ ）传播淫秽的读物或者音像制品等（ ）进行淫乱或者色情、卖淫活动（ ）多次偷窃（ ）参与赌博，屡教不改（ ）吸食、注射毒品（ ）其他严重危害社会的行为（ ）监护人情况姓名关系年龄联系电话住址发生不良行为的主要原因家庭特殊情况说明建议帮助教育措施附件4： 武汉市重点青少年群体基本情况登记表（服刑在教人员未成年子女）武汉市 区 街（乡镇） 社区（村） 姓 名性 别男（ ）女（ ）籍 贯 省 市 出生日期年 月 日身份证号户 籍所在地是否是流动人口是（ ）否（ ）住 址联系电话政治面貌学历健康状况主要兴趣及爱好基本情况在 学（ ）学校有职业（ ）单位不在学、无职业（ ）参加过何种职业技能培训掌握何种职业技能父母服刑在教情况姓 名关 系服刑在教原因服刑在教时间服刑在教地点姓 名关 系服刑在教原因服刑在教时间服刑在教地点监护人情况姓名关系年龄联系电话住址家庭特殊情况说明建议帮助教育措施附件5武汉市重点青少年群体基本情况登记表（流浪乞讨未成年人）武汉市 区 街（乡镇） 社区（村） 姓 名性 别男（ ）女（ ）籍 贯 省 市 出生日期年 月 日身份证号户 籍所在地是否是流动人口是（ ）否（ ）住 址联系电话政治面貌学历健康状况主要兴趣及爱好父母基本情况父亲姓 名生活来源年 龄联系电话母亲姓 名生活来源年 龄联系电话监护人情况姓名关系年龄联系电话住址流浪乞讨的主要原因家庭特殊情况说明建议帮助教育措施附件6： 武汉市重点青少年群体基本情况登记表（留守儿童）武汉市 区 街（乡镇） 社区（村） 姓 名性别男（ ）女（ ）籍 贯 省 市 出生日期 年 月 日身份证号户 籍所在地民 族住 址联系电话就学情况不在学（ ）幼儿园（ ）学 校（ ）地址班主任姓名联系电话父母外出务工情况父亲姓 名务工地点年 龄联系电话母亲姓 名务工地点年 龄联系电话托管情况隔代托管亲属托管在校寄宿其他人托管托管监护人情况姓名关系年龄联系电话住址家庭特殊情况说明建议帮助教育措施