35-69岁澳门女性乳腺疾病风险因素问卷调查.PDF

35-69歲澳門女性乳腺疾病風險因素問卷調查 姓名： 聯絡電話： 澳門身份證號碼: 國籍： 基本資訊及病史部分 答 案 1. 歲數 2. 您的教學水平。 (1)小學及以下 (2)初中 (3)高中 (4)大學或以上學歷 3. 身高多少米(保留兩位小數，如1.62米) 4. 體重多少公斤(保留一位小數，如52.5公斤) 5. 性生活情況。 (1)從未有過性生活 (2)已有性生活 6. 你曾否感染過人類乳頭瘤病毒(HPV)? (1)有, 那型病毒______________________ (2)否 7. 你是否有使用更年期荷爾蒙補充。 (1)是   (2)否 8. 你是否有經常性使用口服避孕藥。 (1)是 (2)否 9. 你是否卵巢癌及子宮內膜癌患者。 (1)是 (2)否 10.曾有否母乳餵養史 ？ (1)有, 平均餵母乳多少個月__________ (2)否 11.您吸煙嗎? (1)從來不吸 (2)偶爾 (3)經常 12.您喝酒嗎? (1)從不 (2)偶爾 (3)經常 13.您經常飲咖啡嗎? (1)是 (2)否 高危因數部分 答 案 14. 你曾否有乳腺導管原位癌及小葉原位癌病史；或有接受胸部放療史? (1) 有 (2) 無 15. 你是否攜帶著遺傳性乳癌基因,或是否被診斷患上有增加乳癌風險的遺傳性疾病? (1) 有 (2) 無 (3) 不知道 16a. 你的月經初潮年齡: (1) 7-11周歲 (2) 12-13周歲 (3) 14周歲或以上 (4) 不知道 16b. 你是否已停經? (1) 是, 停經歲數:_________ (2) 否 17a. 你的第一次生育年齡: (1) 無生育 (2) 不到20歲 (3) 20-24歲 (4) 25-29歲 (5) 30歲或以上 (6) 不知道 17b. 直至現在為止,你曾妊娠多少次__________ ; 分別在那年____________________________________________ 18. 一級直系血親(母親、姐妹、女兒)中患過乳腺癌的人數: (1) 沒有 (2) 1個 (3) 多於1個 (4) 不知道 19. 二級親屬內(叔、伯、姑、舅、姨、祖父母、外祖父母等)是否患有乳腺癌： (1) 沒有 (2) 1個 (3) 多於1個 (4) 不知道 20. 你做過的乳房活檢次數: (1) 沒有做過 (2) 1次 (3) 多於1次 (4) 不知道 21. 乳房活檢是否檢查出乳腺非典型增生? (1) 沒有 (2) 有 (3) 不知道 備註： 1.本次問卷交回原領取機構單位或鏡湖醫院專科醫療大樓地下病人資源中心及第一門診五樓健康檢查中心，或以傳真方式 FAX 電郵至health@kwh.org.mo等方式交回； 2. 問卷調查於2016年9月30日截止，入選檢查者將於2016年11月30日前由本院電話或短信通知； 3. 如有疑問辦公時間9:00~13:00,14:30~18:30,致 病人資源中心查詢; 4. 資料必威体育官网网址。