3--等级医院创建中文档建立的方法及实施.ppt

一、医院评审文档建立的方法 3、评审资料准备中的常见问题及建议 问题一：一些科室对等级医院评审标准理解偏差，因此文档资料准备错误 对条款涉及的法律法规等不知晓、不熟悉等导致文档资料准备错误。 如：4.22.3.3医疗废物管理符合有关规定。 达标就要依据卫计委《医疗废物管理条例》开展工作，各项制度、规定符合国家标准。 一、医院评审文档建立的方法 问题二：对等级医院评审标准理解不到位，文档资料准备不准确 如：C条款里面有5个小点，文档准备只有做到4点，而B条款里面有2个小点资料齐全；自评达到“B”；等级医院评审要求必须达到C条款，才能评价B条款，若C条款都没有全部达到，那么只能评价为“D” 一、医院评审文档建立的方法 问题三：文档资料准备不全面，缺乏支持资料 C条款里面的有小点内容都有相关的制度，但制度执行的支撑资料没有，那么评价只能为“D”，因为达到C条款必须是有制度并执行（实施） 如：2．2．4．1有制度与流程支持开展多学科综合门诊。 达标除了有开展多学科综合门诊的制度与流程外，还要有开展多学科综合门诊的记录（包括登记、病例、病种、相关学科专家开展多学科综合门诊的工作记录） 一、医院评审文档建立的方法 问题四：文档资料归档目录不清晰，未能按等级办要求去建立目录 如：文档资料与标准不相吻合 问题五：文档资料准备不真实，抄袭外院制度等，本医院无法做到，也无法提供支撑资料 如：某某医院规定，医院名称不是本医院名称 一、医院评审文档建立的方法 建议 1、资料目录，编制应直观、清晰，按照其内部逻辑结构排序 2、可采取各科室汇报后点评的形式纠正科室对等级医院评审标准理解的偏差，加深对评审标准的理解 3、文档资料准备要真实、准确、全面，否则是经不起检查的，写你所做的、做你所写的 4、全院文档盒（夹）一定要统一，活页的容易添加及更换，标签要统一 统一标签格式 资料盒名称 评审细则 涉及条款 二、医院评审核心条款达标要点 新一轮医院评审标准设有“核心条款”（在标准中★标识，其中三级综合医院48项，二级综合医院33项），要求所有核心条款至少达到“C”级，才能通过评审， “核心条款”具有“一票否决”的特性。 正确理解和把握评审标准是医院创建达标的前提，第一章至第六章中都有核心条款，要把“核心条款”作为重点达标项目来逐个突破，否则医院等级评审无法通过。 具体做法如下： 二、医院评审核心条款达标要点 医院评审核心条款达标要点《二、三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》核心条款涉及与引用的法律、法规、部门规章 条款的达标创建必须依据国家的相关法律、法规、部门规章及结合医院的具体情况进行，制定的制度、措施、方案要依从国家的相关法律、法规、部门规章，不能另搞一套。 三、医院评审标准的实施办法 等级医院评审标准就是我们今后管理的标准、工作的指南 达标创建的制度、措施、岗位职责、工作流程及各类预案等就是今后我们常态化工作的标准和规范，要通过等级医院的创建改变我们原来不规范行为和做法，要使我们各项工作步入规范化的轨道。 在完成文档的创建工作后，各科室要对本科室、本部门条款所要求制度、措施、岗位职责、工作流程等要逐条落实，各项工作的开展都要依据本科室二级医院或三甲医院评审标准要求去做，这就可以达到规范化。 三、医院评审标准的实施办法 制度的制定、文档的建立是达标建设的基础，这个基础的建立也只是等级医院评审达到的“D”，因为只有制度没有实施。 基础打好了，重要的是实施，即按制定的制定、岗位职责、工作流程及各类规范要求去做，即可达到“C”。 有了“C”就要有主管职能部门的监管，监管的目的是看你制度落实情况如何？主管职能部门对落实情况的评价及改进建议，确保我们制定的各项制度、规范能有效实施，这就是“B”。 三、医院评审标准的实施办法 有了监管“B”，就要向“A”标准去努力， “A”是优秀，有持续改进的效果，成效良好，是国际先进要求，达到“A”是不容易的，不是你自己写出来“持续改进有成效”即可，而是要实实在在的拿出事例、数据来体现方可（具体在质量管理工具培训课程中介绍）。 医院评审标准实施流程 结 语 等级医院评审文档的建立和实施是检验我们对卫计委等级医院评审标准和要求依从性的重要依据 医院评审文档建立的水平事关各项制度能否有效实施和能否可持续运用的理论基础。 理论基础的高低也决定今后可持续发展的高度，因此，打地基很重要，一定要结合实际、结合国家标准来创建我们基础设施，这个基础打得好，我们可以受用很久，无论是在管理上、还是在诊疗工作中。 等级医院评审 文档建立的方法及实施要点 **医院 2015年10月 内 容 一、 医院评审文档建立的