PCP病例分析及详解.ppt

PCP的病例分析及详解 绍兴市人民医院 呼吸内科 唐吉仙/顾佳露 病例 2016.4.19，男，26岁，电子，因“干咳半月，发热伴气急2天”入院。 追问既往病史无殊，入院4天前有“火疗”史。 半月前无诱因出现干咳，无发热，无胸闷气急，未重视。2天前开始出现发热，体温最高达39.0°C，感胸闷气急，活动后明显，头晕，肌肉酸痛，无咳痰咯血，无胸痛呕吐等，期间于绍兴中心医院胸片正常，头孢地尼口服无好转。 查体：急性病容，呼吸急促，唇稍绀，双肺呼吸音粗，两下肺可闻及湿罗音。心律齐，无杂音。腹软无压痛，肝脾肋下未及。双下肢无浮肿。 辅助检查 血常规：WBC 8.07*109/L，中性粒细胞百分比79.9% ↑ ，淋巴细胞百分比10.2% ↓ ，嗜酸性粒细胞百分比3.5%，CRP43.56mg/L ↑ 血气分析（2L/min吸氧下）：PH 7.464，二氧化碳分压29.2mmHg ↓ ，氧分压74.3mmHg ↓，肺泡-动脉氧分压差42.7mmHg ↑ 生化组合：门冬氨酸转移酶：43U/L ↑ ，乳酸脱氢酶447.4↑U/L，肌酸激酶18.5 U/L ↓ ，肌酐75umol/L，钾4.1mmol/L，钠135mmol/L 辅助检查 凝血功能常规检查，血清肌钙蛋白无殊。 输血前检查：艾滋病病毒抗体测定（+），梅毒特异性抗体及丙肝病毒抗体测定（-） 急诊HIV（+） 心电图：窦性心动过速（136次/分） 心超：心脏未见明显异常 胸部CT：两肺弥漫片状模糊影，炎性病变首先考虑，建议治疗后复查。 胸部CT 诊断 ？？ 可考虑的疾病 1.病毒性肺炎 2.过敏性肺炎 3.间质性肺炎 4.肺血管炎 5.肺水肿 ？？？？ PCP 可考虑的疾病 1.病毒性肺炎 2.过敏性肺炎 3.间质性肺炎 4.肺血管炎 5.肺水肿 ？？？？ PCP 病毒性肺炎 斑点状，片状或均匀阴影（磨玻璃影，磨玻璃影内可有气腔结节。）。严重者弥漫性结节性浸润（肺泡及间质损伤水肿）。 很少伴有胸腔积液，大叶实变，小叶中心模糊结节和空气潴留改变。 返回 过敏性肺炎 两肺广泛分布的斑片状，团片状，云絮状肺实变影，边缘模糊，密度及分布不均，以中、下肺多见。（中性粒细胞及嗜酸性粒细胞浸润，小血管炎症引起的弥漫性肺充血水肿及肺泡内蛋白液渗出。） 短时间内病灶位置变化大且具有游走性， 故又名游走性肺炎。 反复发作致肺纤维化，可见网格状，蜂窝状纤维索条影，甚至可见到肺不张，肺气肿，胸膜增厚等表现。 返回 间质性肺炎 早期双下肺磨玻璃样阴影，进展期出现网状或网状结节状阴影，晚期囊状改变，蜂窝肺。 结节影，支气管血管壁不规则影，线状影等表现。胸膜下，对称分布，边缘清楚。 返回 肺血管炎 类型多：大血管炎，巨细胞动脉炎，抗中性粒细胞抗体（ANCA）相关性小血管炎，变应性肉芽肿血管炎等。 影像表现多：血管壁增厚，肺结节，空洞，磨玻璃影，实变等。肺野多发斑片影和弥漫浸润灶。（坏死的血管壁炎细胞浸润致肺实质破坏） 返回 肺水肿 腺泡状致密阴影相互融合，弥漫分布或局限于一侧或一叶。 从肺门两侧向外扩展逐渐变淡成典型的蝴蝶状阴影，可伴少量胸腔积液。 返回 PCP 卡氏肺孢子虫肺炎(卡肺囊虫肺炎):卡氏肺孢子虫引起的间质性浆细胞性肺炎，是条件性肺部感染性疾病。 卡氏肺孢子虫：包囊和滋养体两种形态。 成熟包囊进入肺泡后破裂，囊内小体脱囊后发育为滋养体，滋养体紧贴肺泡上皮寄生，增殖。 PCP的发病与宿主的细胞免疫及体液免疫关。如当T 细胞免疫功能抑制时，肺孢子虫可大量繁殖，对肺泡上皮细胞造成直接的毒素性损害，引起I 型上皮脱屑性肺泡炎。肺泡间隔有浆细胞，单核细胞浸润，肺泡上皮增生，增厚，泡腔内充满嗜酸性泡沫样物质和蛋白样渗出物。肺泡腔内充满炎性细胞，蛋白样渗出物和虫体，阻碍气体交换，产生临床症状。 发病人群：免疫功能低下者如先天性免疫缺陷及进行过器官移植的患者;大量、长期使用激素类或免疫抑制治疗药物造成自体免疫功能低下的患者;患有各种肿瘤，长期进行抗癌化疗的患者;艾滋病患者;婴幼儿营养不良等等。 临床症状和体征 1.流行性婴儿型起病缓慢，先有畏食、腹泻、低热，以后逐渐出现咳嗽，呼吸困难，症状呈进行性加重。 2.儿童-成人型 起病较急，开始时干咳，迅速出现高热、气促、发绀，肺部体征甚少，可有肝脾肿大。 PCP患者症状严重，但肺部体征较少，多数患者肺部听诊无异常，部分病人可闻及散在湿啰音。 影像学表现 大多数患者常合并细菌或真菌感染，X 线表现多不典型，10%~25%患者胸部X 线可正常。典型的X 线表现为双侧弥漫性间质浸润，以网状结节影为主，有时呈毛