责任险理赔标准化操作手册宣导培训课件.ppt

* * * * * * 5、共保案件工作包 ：共保案件是指我司与其他保险公司使用同一保险合同、对同一保险标的、同一保险责任、同一保险期限和同一保险金额进行的保险，并按照统一的份额比例分担保费收入与赔款支出的案件。 * 5、共保案件工作流程 （1）接报案 （2）开展理赔工作 （3）分摊赔款 如先由主承保公司支付全部赔款和费用，整案责任人要求主承保公司将赔案的复印件盖章后寄送我司，收到分摊材料后，按照一般案件的理赔程序在业务处理系统中进行理赔处理。结案后送财务部门及时将分摊的赔款或费用支付主承保公司。 被保险人报案或其它共保公司的出险通知的接报案处理流程同一般案件，详见接报案工作包。 根据共保协议约定，视案情及损失大小，我司决定是否参与理赔工作。 ①如我司决定共同参与理赔工作，整案责任人应与主承保人共同开展查勘、定损、资料收集、商谈、结案等工作； ②如我司决定授权主承保公司或牵头公司全权处理，整案责任人应协助主承保人开展理赔工作并跟进主承保人理赔处理过程。 * 6、再保案件工作包：再保险（Reinsurance）也称分保，是保险人在原保险合同的基础上，通过签订分保合同，将其所承保的部分风险和责任向其他保险人进行保险的行为。 * 6、再保案件工作流程 1、查询再保信息 2、通知再保部门 3、配合再保人查勘 4、摊回再保赔款 根据再保合同规定，再保人可以参与事故查勘定损工作，或者提供技术支持，如再保险人参与查勘定损，整案责任人应予以积极配合。 对于预计损失金额超300万元再保分出案件，结案支付赔款后，整案责任人应将相关理赔资料报送公司再保部门以便其及时进行再保赔款摊回工作。 整案责任人在接到超300万元重大赔案报案后，应登陆理赔系统查询再保信息，确认是否有分保，明确再保分出情况及份额。 对于预计损失金额超300万元再保分出案件，整案责任人应在接到报案后将案件基本信息及相关案卷材料报送我司再保部门，以便其及时进行有关再保险赔款摊回处理。 * 7、零结案工作包：是指已经系统内立案，但不符合注销条件、无需赔付的案件，作零赔付结案处理的过程。 * 7、零结案工作流程 1、审核零结条件 2、核实零结信息 3、申请零结案 4、回访确认 （1）由客户致电在线客服人员要求零结处理; （2）整案责任人致电在线人员申请零结案，由在线人员回访客户确认是否放弃索赔； 其他符合零结案的案件，由整案责任人提交理算平台并通知客户，做好解释工作。 （1）客户主动放弃索赔已立案案件；（2）无事故责任的且不需赔付已立案案件； （3）事故损失小于免赔额的已立案案件；（4）索赔时效过期的案件； （1）被保险人、第三者主动提供书面放弃申请书的，整案责任人核实放弃申请书是否真实有效，核实确定之后将相关材料上传系统提交理算平台处理； （2）涉及第三者案件被保险人主动放弃索赔的，整案责任人需出具书面调查报告，证明第三者放弃索赔或已经获得赔偿。 5、核赔审核 （1）在线客服人员判断申请放弃索赔电话号码是否与报案电话号码一致，如果一致且符合零结条件，在系统上备注回访内容及结果； （2）客户申请放弃索赔电话号码与报案电话号码不一致时，整案责任人与客户联系，提供放弃索赔声明书。 6、结案处理 （1）对于无事故责任、无需赔付的案件，提供无责任的认定书或客户签订的放弃申请书上传系统予以理算并提交核赔审核，如不能提供，也可通过在线客服人员回访确认客户无责放弃索赔，分公司核实后提交理算平台处理并提交核赔审核； （2）案件审核不予零结的，退回整案责任人核实并补充相关资料； 同结案工作包，详见结案工作包。 * 8、重开案工作包：是指对已做报案注销、立案注销、拒赔或赔付结案的案件，因诉讼、客户提供新证据、客户意愿变更或追加索赔等合理原因需要重新赔付的，在原有案件赔案号下重新赔付处理的过程。 * 8、重开案工作流程 1、受理重开申请 2、审核重开申请 3、系统提交资料 4、重开系统操作 收到重新赔付申请、追偿案件冲减和其他重开指示后，收集资料，将重开案件的影像资料及时上传系统。 重开案件由分公司进行初审，总公司负责最终核定并根据核定结果在系统中完成重开系统操作。 客户向我司提出申请，整案责任人判断是否符合重开条件。如符合，则提起重开申请；如不符合，则驳回申请并做好解释工作。 ①重开冲减赔款案件包括以下情形： a.实际应赔款金额低于系统内理算金额；b.客户放弃索赔时赔款已经核算并已结案的； c.残值未能回收且系统未扣减残值；d.结案后又发现新的证据证实需降低赔款的； e.案件结案后因拒赔、案件追偿等公司其它制度办法中明确的案件重开冲减情形； f.超两年索赔时效，我司已结案未付款，客户已丧失索赔权，系统赔款需要冲减的。 ②重开追加案件主要表现形式有： a.因免赔率（额）适用错误，致使赔款被错误扣减后而追加的；