供应出口单位留存.doc

供应出口单位留存 　　　　　　　　　麻黄素出口购用证明申请表 　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　编号： 供　应　单　位 名　　　　　称 出　口　单　位名　　　　　称 国　内　合　同 签　定　日　期 合　　同 编　　　号 外经贸部签发出 口许可证日期 许　可　证 证　　　号 出　口　购　用品名与数量 盐类 左旋 右旋 其它 仠　　佰　　　拾　　公斤（　　　　　公斤） 经　　办　　人 签　　　　　字 省、　自治区、　直辖市 药品监督管理局 （印　章） 年　　月　　日 负　　责　　人 签　　　　　字 有　效　期 自　　　年　　月　　日至　　年　　月　　日 省、自治区、直辖市 药品监督管理留用 　　　　　　　　　麻黄素出口购用证明申请表 　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　编号： 供　应　单　位 名　　　　　称 出　口　单　位名　　　　　称 国　内　合　同 签　定　日　期 合　　同 编　　　号 外经贸部签发出 口许可证日期 许　可　证 证　　　号 出　口　购　用品名与数量 盐类 左旋 右旋 其它 仠　　佰　　　拾　　公斤（　　　　　公斤） 经　　办　　人 签　　　　　字 省、　自治区、　直辖市 药品监督管理局 （印　章） 年　　月　　日 负　　责　　人 签　　　　　字 有　效　期 自　　　年　　月　　日至　　年　　月　　日 　 购用单位留存 　　　　　　　　　　麻黄素出口购用证明申请表 　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　编号： 供　应　单　位 名　　　　　称 购　用　单　位名　　　　　称 麻黄素制剂名称 （含复合制剂） 批　准　文　号 含　　量　 生　产　数　量 购用品名与数量 盐类 左旋 右旋 其它 仠　　佰　　　拾　　公斤（　　　　　公斤） 经　　办　　人 签　　　　　字 省、　自治区、　直辖市 药品监督管理局 （印章） 年　　月　　日 负　　责　　人 签　　　　　字 有　效　期 自　　　年　　月　　日至　　年　　月　　日 　 麻黄素出口购用证明申请表 　　　　　　　　　　　　　　　 购用证明编号：　　　　　　　　　　　　　　办证日期：　　　　年　　月　　　日 购用单位名称 供应单位名称 合同 编号：　　　　　　国内签订日期：　　　年　　月　　日 外经贸部签发 出口许可证 证号 日期：　　　　　　　　　年　　月　　日 　进口 许可证 国别：　　　　　　　　　　部门： 序号：　　　　　　　　日期：　　　年　　月　　日 批准购用 品名：　　　　　　　　　数量 购用单位地址 购用单位联系电话 经办人身份证号码 经办人签字 备　　　注