心外重症患者脱机管理与临床病例分享2.24详解.ppt

临床病例分享 心导管检查提示： 肺动脉压力：82/47mmHg 心排量：5.94L/min 脱机失败原因？ 肺动脉高压危象 临床病例分享 后续治疗 前列腺素微量泵持续输注 右美托咪定持续镇静 加强肺部护理 减少气道刺激 2天后再次尝试撤离呼吸机 提前吸痰，适当镇静，加强雾化，静脉应用激素 脱机顺利，患者病情稳定 临床病例分享 总结 心脏外科病人： 基础疾病重 手术打击大 体外循环影响脏器功能 术后各脏器功能的协调 心外重症患者脱机需多方面综合评估，保证安全的情况下尽早脱离呼吸机。 * 心外重症患者脱机管理与临床病例分享 西京医院心血管外科 邓超 前言 脱机—— 是逐渐降低机械通气水平，恢复病人自主呼吸，最终脱离呼吸机的过程 机械通气的目标：脱机 安全脱机的重要性 安全脱机 全面评估脱机条件、实施呼吸机撤离计划 延迟脱机 增加机械通气并发症、医疗费用等 过早脱机 导致脱机失败，增加再插管率、病死率 脱机失败的原因 心血管系统 心功能不全，肺动脉高压 呼 吸 系 统 膈肌麻痹、萎缩，肺部疾病 神 经 系 统 呼吸中枢受损，药物影响 营 养 代 谢 营养不良，电解质紊乱 心 理 因 素 焦虑、恐惧 COPD患者 — 脱机前—撤机筛查 病 因 —导致机械通气的病因好转或祛除 PaO2/FiO2≥150-200 PEEP≤5-8cmH2O,FiO2 ≤ 0.4-0.5 PH≥7.25 PaO2＞50mmHg ，FiO2＜35﹪ PH＞7.30 血流动力学 — 稳定 自 主 呼 吸 — 有能力 氧合指标 — 脱机前监测 生命体征及呼吸机参数观察 呼吸道管理 心理支持 营养支持 意识、体温、心律、心率、血压、氧合、呼吸及呼吸机参数 脱机前护理 生命体征及呼吸机参数观察 呼吸道管理 心理支持 营养支持 翻身拍背 适时吸痰 湿化35-37℃ 囊压25-30cmH2O 脱机前护理 生命体征及呼吸机参数观察 呼吸道管理 心理支持 营养支持 加强沟通 配合是关键 主动接受治疗 脱机前护理 生命体征及呼吸机参数观察 呼吸道管理 心理支持 营养支持 静脉营养、鼻饲营养膳食。抬高床头30-45度，温度、速度和量。 自主呼吸试验（SBT） SBT是评价患者在没有呼吸机支持时呼吸情况的最好方法 文献报道，30分钟的SBT预测脱机的价值与120分钟SBT相当 Esteban, Alia I,Tobin MJ, et al.Effect of spontaneous breathing trial duration on outcome of attempts to discontinue mechanical ventilation: the Spanish Lung Failure Collaborative Group.Am J Respir Crit Care Med, 1999,159:512-518 SBT一阶段—3～5分钟 ★医护应在床旁密切观察 浅快指数 呼吸频率/潮气量＜105 呼吸频率 ＞8次/分且＜35次/分 自主呼吸 潮气量＞4ml/kg 心 率 ＜140次/分或变化＜20% 没有新发的心律失常 氧饱和度 ＞90% 机械通气临床应用指南（2006）—中华医学会重症医学分会 SBT二阶段—30分钟 动脉血气—— FiO2＜40%,SPO2≥85%～90% PaO2≥50 ～60mmHg PH≥7.32 PaCO2增加≤10mmHg 血流动力学—— HR ＜120 ～140次/分 HR改变＜20% 收缩压＜ 180 ～200并＞90mmHg 血压改变＜20%，不需血管活性药 客观指标 生命体征 气道评估 新发意识状态改变 新发或加重的呼吸困难 大汗 呼吸做功增加 气道通畅度评价：漏气试验 气道保护能力评价：咳嗽咳痰 寻找SBT失败的原因 SBT失败后应立即寻找原因 镇痛镇静剂的使用不足 原因 循环负荷过重 支气管痉挛 心脏外科脱机观念 观念—— 从“延迟拔管”