急性呼吸窘迫综合症ARDS.x详解.ppt

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急性呼吸窘迫综合症ARDS.x详解

液体管理 高通透性肺水肿是ARDS的病理生理特征,肺水肿的程度与ARDS的预后呈正相关,因此改善ARDS患者的肺水肿具有重要的临床意义。 补液和血管活性药物的应用,ARDS在这方面治疗的争论较大。 有主张ARDS治疗中限制液体入量、限制肺动脉楔压,这在一部分血容量正常患者中取得较好效果。 相反的意见认为,ARDS患者应给予超生理量的容量支持,并加用血管活性药物,以提供超生理剂量的氧运输。 液体管理 我们认为:对某一特定患者的最适当的液体治疗应该考虑以下3个因素: ①维持满意的氧合所需要的氧浓度和跨肺压; ②维持器官灌注的血流动力学需求(如尿量、动脉血?pH和精神状态) ③使用大量影响心肌收缩力的药物可能引起的并发症。 液体管理 液体管理 在保证组织器官灌注前提下,应实施限制性的液体管理,有助于改善ARDS患者的氧合和肺损伤。(B级) 晶体OR胶体 最近的大规模RCT研究显示,应用白蛋白进行液体复苏,在改善生存率、脏器功能保护、机械通气时间及ICU住院时间等方面与生理盐水无明显差异。但值得注意的是,胶体渗透压是决定毛细血管渗出和肺水肿严重程度的重要因素。 研究证实,低蛋白血症是严重感染患者发生ARDS的独立危险因素,而且低蛋白血症可导致ARDS病情进一步恶化,并使机械通气时间延长,病死率也明显增加。 液体管理 存在低蛋白血症的ARDS患者,可通过补充白蛋白等胶体溶液和应用利尿剂,有助于实现液体负平衡,并改善氧合。(C级) 呼吸支持 氧疗 无创机械通气 有创机械通气 液体通气 体外膜肺氧合(ECMO) 无创机械通气 呼吸支持 预计病情能够短期缓解的早期ARDS患者可考虑(推荐级别:C) 合并免疫功能低下的ARDS早期可首先试用。(推荐级别:C) 神志不清、休克、气道自洁能力障碍的ARDS患者不宜应用(推荐级别:C) 呼吸支持 时机的选择 肺保护性通气 肺复张 PEEP的选择 自主呼吸 半卧位 俯卧位通气 镇痛镇静与肌松 有创机械通气 保护性肺部通气 限制平台压 小潮气量 允许性高碳酸血症 适当的PEEP 肺复张 不适当 的 VT 急性肺损伤 在通气前 过多的VT 或 PEEP不适当 TNF IL-6 结果: 肺不张 低氧血症 高碳酸血症 结果: V/Q 失调 肺泡-毛细血管损伤 炎症 肺动脉高压 “气压伤” 保护性肺部通气 限制平台压:30cmH2O(B级) 小潮气量:6-4ml/kg 高频率:最大可致35次/分 允许性高碳酸血症(PH7.2) 肺复张:可促进塌陷肺泡复张,改善氧合(E级) 适当的PEEP:防止肺泡塌陷的最低PEEP(12)(根据静态压力-容积曲线低位转折点压力+2cmH2O确定)(C级) 自主呼吸 膈肌主动收缩可增加ARDS患者肺重力依赖区的通气,改善通气血流比例失调,改善氧合。 故,ARDS患者机械通气时应尽量保留自主呼吸。(C级) 半卧位 前瞻性研究显示,机械通气患者平卧位和半卧位(头部抬高45°以上)VAP的患病率分别为38%和8%(P=0.003),经微生物培养确诊的VAP患病率分别为23%和5%。 故,若无禁忌症,机械通气的ARDS患者应采用30-45°半卧位。(B级) 俯卧位通气 俯卧位通气 常规机械通气治疗无效的重症ARDS患者,若无禁忌,可考 虑采用俯卧位通气。 俯卧位通气 镇静镇痛与肌松 对机械通气的ARDS患者,应制定镇静方案并实施每日唤醒。(镇静目标及评估)(B级) 对机械通气的ARDS患者,不推荐常规使用肌松剂。(E级) * 柏林2012-ARDS的治疗流程 300 250 200 150 100 50 重度 ARDS 中度 ARDS 轻度 ARDS 低潮气量通气 无创通气 低-中等水平 PEEP 损伤程度逐渐增加 高水平等水平 PEEP 神经肌肉阻滞剂 高频通气 腑卧位通气 体外清除CO2 体外膜肺 治疗措施逐步加强 PaO2/FiO2 氧合指数 不推荐常规应用糖皮质激素预防和治疗ARDS。 心源性:静水压的升高所致 非心源性:多为通透性增加所致。 * 气:气体:烟雾、气体中毒包括氧气中毒;误吸:溺水、胃容物反流 液体:成分变化:体内外的毒素:包括药品化学品中毒、尿毒症、酸中毒等。血流动力学:栓塞,包括血栓形成、羊水栓塞、脂肪栓塞;其中血栓形成包括之前讲的DIC、TTP/HUS; 屏障:肺泡上皮:肺部的各种细菌真菌病毒感染、肺挫裂伤; 血管内皮:血管炎、全身的感染、全身炎症因子(烧伤、创伤、胰腺炎、体外循环:缺血再灌注损伤)、 * 肺泡二型细

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