护理专业药理第25章利尿药和脱水药详解.ppt

第二十五章 利尿药与脱水药 第一节 利尿药（Diuretics） 利尿药是作用于肾脏，增加电解质和水的排泄，使尿量↑的药物。 一、肾脏生理与利尿药作用基础 尿的生成包括肾小球滤过、肾小管和集合管的重吸收及分泌。 （一）肾小球： 血液流经肾小球，除蛋白质和血细胞外，其他成分均可经肾小球滤过而形成原尿。原尿量的多少取决于肾血流量和有效滤过压。 正常人每日原尿180L，但终尿仅1～2L，约99%的原尿在肾小管被重吸收，它是影响终尿量的主要因素。 目前常用的利尿药不是作用于肾小球，而是直接作用于肾小管，通过减少它对水、电解质的重吸收而发挥利尿作用。 （二）肾小管: 1、近曲小管：65～70%Na+被重吸收，主要通过钠泵和H+-Na+交换的方式被重吸收。近曲小管上皮细胞内的H+来自H2CO3水解，而H2CO3由碳酸酐酶催化CO2和H2O生成。碳酸酐酶抑制剂通过减少H+的生成，抑制H+-Na+交换，促进Na+排出产生利尿作用。但由于近曲小管本身及以下各段肾小管代偿性重吸收增加，乙酰唑胺利尿作用较弱，且易致代谢性酸中毒，现已少作利尿药。 髓袢升支粗段对NaCl的再吸收在尿液的稀释和浓缩机制中具有重要的意义。当尿液流经该段时，由于此段对水不通透，随着NaCl的再吸收原尿渗透压逐渐降低，此为肾对尿的稀释功能。而重吸收的Na+与尿素一起维持此段髓质的高渗。当尿液流经集合管时，在抗利尿激素调节下，大量水被再吸收，这是肾对尿液的浓缩功能。 高效能利尿药抑制髓袢升支粗段对NaCl重吸收，一方面降低了肾脏的稀释功能，另一方面由于髓质高渗区无法维持而降低了肾的浓缩功能，排出大量近于等渗的尿液，产生强大的利尿作用。 3、远曲小管和集合管：远曲小管近端在管腔膜Na+-Cl-同向转运体介导下，重吸收原尿中10%Na+，因此抑制该段Na+吸收的药可产生中效利尿作用（如噻嗪类）。同时该段存在Na+-Ca2+交换。 二、常用利尿药 同时，由于K+重吸收↓，降低了由于K+再循环导致的管腔正电位，减少了Ca2+、Mg2+ 重吸收的驱动力，使它们的重吸收↓，排泄↑。长期应用可产生明显的低Mg2+血症。但由于Ca2+在远曲小管被主动重吸收，故一般不引起低钙血症 。 输送到远曲小管和集合管的Na+↑又促使Na+-K+交换↑，从而使K+的排泄进一步↑ 综上所述，尿中Na+、Cl-、 K+、 Mg2+、 Ca2+排出↑。 3、高血压：主用急进型高血压、高血压危象、尤其伴有肾功能障碍者。 4、防、治急性肾衰： 机理： （1）尿量↑→冲洗肾小管→肾小管萎缩和坏死↓。 （2）扩张肾血管→肾血流量↑→肾小球滤过率↑。 【应用注意】 1、严密检测离子浓度： （1）血K+浓度：注意补K+，维持血K+浓度在3.0nmol/L以上。 （2）严重肝功能损害者：因水、电解质紊乱可诱发肝昏迷。 （3）对磺胺类和噻嗪类利尿药过敏者对本药可能也过敏。 2、从最小有效量开始，注意调整剂量，以减少水、电解质紊乱。 3、（1）不宜im（？） （2）iv时间应超过1～2min，大剂量iv时不超过4mg/min。 （3）本药碱性较强，静脉用药用氯化钠稀释，不用葡萄糖稀释。 4、与降压药合用时，调整后者剂量。 5、少尿、无尿者用最大剂量24h仍无效时应停药。 6、无尿或严重肾功能损害、糖尿病、高尿酸血症或有痛风史、孕妇、哺乳期妇女慎用。 【药物相互作用】 1、肾上腺皮质激素、促肾上腺皮质激素、雌激素降低本药利尿作用，增加电解质紊乱。 2、非甾体抗炎药降低本药的利尿作用，增加肾脏损害。 3、与拟交感神经药、抗惊厥药合用，利尿作用↓。 4、与多巴胺合用，利尿作用↑。 5、本药减少尿酸排泄，与治疗痛风药物合用时，调整后者剂量。 6、减弱降糖药、抗凝药、抗纤溶药的作用。 加强筒箭毒碱的作用。 7、与氨基糖苷类、头孢菌素类、两性霉素、抗组胺药合用，增加耳毒性和肾毒性。 【作用及机制】 1、利尿作用：温和、持久。 作用机理：抑制远曲小管近端的Na+-Cl-同向转运体，使Na+、Cl-重吸收↓。 由于转运至远曲小管的Na+↑，促进了K+-Na+交换，使K+的排泄也↑。 促进Ca2+的重吸收而减少尿Ca2+含量。 对碳酸酐酶有一定的抑制作用，故略增加HCO3- 的排泄。 ↑水、Na+、Cl-、 K+、HCO3-、Mg2+排泄 【不良反应】 1、水电解质紊乱：