2008.1.22专科护士课件.doc

护理讲座消化系统疾病的中西医护理-以消化道出血为示例 杨小波 2008.01.22 护理的定位与理念 护理是医学预防、治疗的重要组成部分。 国内外优秀的护理专著等均涉及了大量的基本医学原理，知其然知其所以然。 优秀的护士可以在很多方面帮助医生。 我院护理非常全面详细，但“套话”有点多，对原理把握、特异性针对性护理的把握可能略有不足。 思考和处理的基本流程 上消化道出血：发生了什么 定义：上消化道出血是指包括食管、胃、十二指肠、或胰、胆等病变所引起的出血。 上消化道出血：内容与表现形式 形态： 1.隐性出血； 2.显性出血： 特殊情况：消化道大出血 出血：内容与表现形式 呕血是指呕吐鲜红色血液。 呕吐咖啡渣样物质是指呕吐变性的黑色血液。 黑粪是指排出柏油样大便。 潜血：未见便血或黑粪，但潜血试验阳性。 便血是指经直肠排出红色血液，常是由于下消化道出血，但偶尔可因大量上消化道出血所致。有呕血和黑便的患者的出血一般重于单纯黑便患者(C级)。 再出血是指伴发休克(脉率100次/分，收缩压100mmHg、中心静脉压下降5mmHg或24小时血红蛋白浓度下降20g/l)的新鲜呕血及/或黑便。再出血应经内镜证实。 为什么：出血基本原理 消化道出血时，主要是胃酸、门脉高压、应激等因素持续刺激，损伤了消化道粘膜、血管。 无论何种病因，其基本病理变化大多为消化道粘膜层或肌层糜烂、溃疡、肉芽组织增生坏死导致血管破裂出血。 祛除病因(如门脉高压)、减少刺激诱发因素(如胃酸更多分泌)、促进血管愈合是基本原则，所有的治疗均围绕此点，护理亦同。 　急性上消化道出血的病因 与上消化道出血相关诱因 疲劳 精神紧张、压力 饮食不当 酗酒 药物刺激：急性胃粘膜受损 原因不明性上腹隐痛与厌食 过程与影响分析，主次矛盾的把握 1.出血是主要矛盾，出血继发影响是相关表现。 2.临床表现的轻重取决于出血的速度和量。 出血：呕血与黑粪 失血性周围循环衰竭：神志、头面四肢皮肤、尿量 发热 上腹痛：先重后轻；如加重考虑再出血及并发症 血象变化：失血性贫血 氮质血症 既往病史情况的了解：如肝病、药物、手术、血液病等。 氮质血症：血中蛋白质在肠道消化吸收所致。 肠性氮质血症—出血后数小时上升，24-48小时达高峰，一般不超过6.7mmol/L的2倍，3-4天降至正常。 肾性氮质血症—出血停止、血容量已纠正，而尿少和尿素氮增高，提示肾衰竭。 若肾功正常BUN仍持续增高，提示继续出血或再出血。 处理：急性消化道出血的处理流程 护理评估（一） 一、评估“出血” 评估出血病因(包括程度) 消化性溃疡 急性胃粘膜损伤 食管胃底静脉曲张破裂出血 胃癌等 评估出血的情况：量、性质、色 呕血及便血需要与其它导致黑便的因素区分： 铁剂 评估出血停止与否、再次出血情况 出血的评估 粪便隐血试验阳性——5-10ml/d 黑粪——50-100ml/d 呕血——胃内潴留250-300ml 出现症状——400-500ml 周围循环衰竭——1000ml 休克状态：收缩压80mmHg，心率120次/分 紧急输血：平改坐血压下降15-20mmHg、心率加快10次/分。 继续出血或再出血的判断 临床出现下列情况考虑继续出血或再出血： (1)反复呕血或黑便，排便次数增多，甚至大便转为暗红色。 (2)进行性贫血，血常规发现有血红蛋白及红细胞计数进行性减少。 (3)无呕吐或严重脱水，也无明显肾功能减退而血尿素氮持续增高，超过10.7~17.8mmol／L（30～50g／d1）。 (4)经足量的血容量补充，休克未见好转或继续恶化。 (5)经输血及快速输液、中心静脉压渐趋恢复正常，但减慢或停止输液、输血，中心静脉压又见下降。 注意事项： 黑粪不能作为继续出血的指标（3天才排尽积血） 但出血后48h以上未再出血，再出血的可能性较小。 出血的自愈性，轻度小量出血特别是非静脉曲张引起的出血，有70%左右的自愈倾向。 出血停止的判断 下列情况提示上消化道出血已无继续进行： 呕血停止，病人安定； 脉率、血压恢复正常水平； 急性失血的全身症状消失； 血红蛋白和红细胞不再下降，网织红细胞数天内恢复正常； 血中尿素氮浓度下降渐至正常； 黑便量减少，由稀软转为成形或较干硬，颜色由黑色转为正常的黄色； 放置胃管或三腔管者，抽出液清白，未见血液； 肠鸣音不亢进。 护理评估（二） 二、评估出血的直接与间接影响 生命体征变化与呼吸、循环代偿评估： 心率加快 脉搏细弱 血压变化 脉压变小, 呼吸急促 体温不稳定 周围循环情况 护理评估 评估精神意识状态 周围循环状况：循环量减少体征 腹部体征：有无腹肌紧张、压痛、反跳痛、肝脾肿大、腹水 患者与家属心理情况与需求 评估实验室检查：失血情况、氮质血症等 护理诊断 体液不足－与上消化道出血