教学查房-继发性高血压1详解.ppt

虽然血、尿CA检测对多数嗜铬细胞瘤诊断有较高敏感性，但肾上腺偶发瘤者和有家族素质者，或当样本在发作间隙被采取时，常会出现假阴性结果。与之相比，血FMN、尿共轭MNs的敏感性接近100%。。 综合分析，证明在相同的敏感性水平，血FMNs的特异性高于其他检查；在相同的特异性水平，血FMNs的敏感性也高于其他检查。 ? 测定血浆内MN和NMN水平不需在高血压发作时，与测定时血压因素无关，同时也基本不受其它因素的影响，在嗜铬细胞瘤非发作期仍可检出异常，甚至可以说是检测出静止型嗜铬细胞瘤的唯一生化指标。 如果血浆FMNs在正常范围内，嗜铬细胞瘤的可能性几乎没有。此种情况下，一般无须进行其他检查。而其他实验不论单一还是联合，即便正常结果并不能排除嗜铬细胞瘤。 该综合征较常见, 表现为睡眠中上呼吸道反复发生的机械性阻塞, 因夜间缺氧的存在, 交感神经兴奋, RAAS激活，氧化应激增加等导致血压升高 OSAS患者约半数伴有高血压 睡眠呼吸暂停综合征患者常有打鼾、肥胖、嗜睡、早晨头痛及夜尿等表现 确定诊断需做睡眠呼吸监测 药物（Drugs） 分类 举例 免疫抑制剂 环孢霉素、藤霉素、皮质类固醇 非甾体类消炎药 布洛芬、萘普生、吡罗昔康 环氧化酶2抑制剂 塞来昔布、罗非昔布、伐地昔布 雌激素 30~50μg雌激素口服避孕药 减肥药 西布曲明、芬特明、麻黄 兴奋剂 尼古丁、安非他明 盐皮质激素 氟氢可的松 抗帕金森药 溴隐亭 单胺氧化酶抑制剂 苯乙肼 促蛋白合成类固醇 睾酮 拟交感神经药 中草药 伪麻黄碱 甘草 继发性高血压是我们经常要面临的临床问题 我们要掌握提示继发性高血压的线索，有选择地对患者进行筛查 要熟悉各种继发性高血压的基本诊断思路和流程，有目的地通过专科精细检查加以确诊和排除 这样，才能使继发性高血压患者得到合理的早期诊断、及时治疗 * 这是1997年JNC的第六次报告提出的目标，突出继发性高血压的重要性 * 3，50岁以后的人群动脉受损可能性增大：如吸烟、糖尿病等危险因素 5，眼底表现2级以上，血肌酐增高或蛋白尿，心脏增大或左室肥厚 7，无诱因或利尿引起的低钾血症表现，腹部血管杂音，血压波动伴头痛、心动过速、出汗、震颤，浮肿、贫血等肾脏疾病表现，打鼾、白日嗜睡、肥胖等 * 这张幻灯不需要细讲，主要显示继发性高血压原因很多，后面会详细分解来讲 * * 原醛病因中以醛瘤最多见，60-70%，多为单侧，1-2cm，醛固酮分泌与ACTH节律平行，对肾素无反应。 特醛 20-30%双侧肾上腺球状带增生，有时伴结节，对血管紧张素2的敏感性增强，ACEI有效， * 发病率如此之高，对什么样的人需要进行原醛的筛查呢，2008年原醛诊治指南推荐以下人群需要进行筛查。 * 由于醛固酮保钠排钾的作用，所产生的一系列临床表现。失钾性肾病，慢性试钾导致肾小管上皮细胞空泡变性，浓缩功能减退，多尿、夜尿增多。 * * 作为筛查手段，ARR优于血钾、血浆醛固酮浓度或血浆肾素浓度/活性，ARR的应用大大提高了PA的诊出率 * 尽管以ARR 在高血压患者中筛查原醛的研究已长达 多年 ,在08年原醛指南出来之前仍是一个非标准化的筛查方法。药物、采血时间、体位、钠钾摄入等多个因素影响ARR值及其敏感性和特异性。有的研究是在常规饮食下进行 ,有的则在低盐饮食下进行 有的在坐位时采集标本 ,有的则在卧位或直立体位时采集标本。此外 ,有的研究是在应用抗高血压药物下进行 ,有的则在停用抗高血压药物下进行。在肾素水平检测方法方面 ,有的检测血浆肾素活性 ,有的检测活性肾素水平 。故对ARR的测定必须标准化。 * 提高特异性， * 采取不同的界值将产生不同的敏感性和特异性。界值的选择也受采血体位、时间影响。不同的医疗中心所采用的检测方法不一致，难以统一界值 由于ARR测定相对简单，为避免漏诊，应考虑提高敏感性为主。一切应以尽快进行确证试验为目的，即使有药物影响，也可纳入判断 * 醛瘤PA不升高，特醛PA升高明显，但两者也有重叠。无法判断病变部位。 * 大部分嗜铬细胞瘤患者包括有发作期症状的患者，每天VMA是增多的，但若在危象发作时开始收集24小时尿液可能导致代谢产物稀释而得出阴性结果；尿VMA 的排量受尿量及肾功能的影响，特别与肌酐清除率有关，因此在测定尿VMA的同时应测定尿肌酐值来进行校对。 应在怀疑发作时随时留取。 * 测定前48小时及留尿期间不宜进食有荧光反应的物质，如：四环素、氯丙嗪、水杨酸、核黄素（VitBco）应避免饮茶、含香草食物、咖啡、香蕉、桔子、可可、巧克力、雪糕及外源性儿茶酚胺等以免影响结果。 * 试验前一周内停用各种降压药，2天内不用镇静剂。试验前先做冷加压试验，作为对照。为了避免注药时静脉穿刺影响血压，可先行静脉穿刺缓滴NS。