ESC2015_指南：心包疾病课件.ppt

内江市第二人民医院心内科 心包积液的诊断推荐 1. 经胸超声心动图适用于所有怀疑心包积液的患者。（Ⅰ，C） 2. 胸部 X 线片推荐与怀疑心包积液或胸膜疾病的患者。（Ⅰ，C） 3. 所有心包积液患者推荐行炎性标志物监测（C- 反应蛋白）。（Ⅰ，C） 4. 怀疑包裹性心包积液、心包膜增厚及胸腔异常的患者，考虑 CT 或心脏核磁共振检查。（Ⅱa，C） 内江市第二人民医院心内科 心包积液的治疗推荐 1. 心包积液的高危患者建议住院治疗。（Ⅰ，C） 2. 根据流程图进行分诊。（Ⅰ，C） 3. 治疗引起心包积液的病因学。（Ⅰ，C） 4. 心包积液与系统性炎症反应有关时，给予阿司匹林 /NSAID/ 秋水仙碱及心包炎治疗。（Ⅰ，C） 5. 心包填塞，中大量心包积液药物治疗无效及细菌性或癌性心包积液，选择心包穿刺或心脏手术。（Ⅰ，C） 内江市第二人民医院心内科 心脏压塞 心脏压塞是一种危及生命的临床症状，心脏压塞病人临床症状及体征包括心动过速、低血压、奇脉、颈静脉怒张、心音低钝，心电图上可见脉压降低及心脏电交替现象，胸部 x 光片示心脏轮廓扩大及胸腔积液 81,84。奇脉是诊断关键（一般是以吸气时收缩压的下降来定义的。正常呼吸时下降大于 10 mmHg）。 心电图可以显示心包炎的迹象，特别是低 QRS 波和电交替。超声心动图是识别心包积液和估计其大小、位置和血液动力学的受影响程度最有用的诊断工具。同时，超声心动图也可以安全和有效的用于指导心包穿刺术。CT 和 CMR 往往容易获得，但建议仅在多普勒超声心动图不可行时进行。心导管很少用于诊断心脏填塞。 心脏填塞的治疗包括心包液的引流，最好是使用超声心动图或荧光镜的指导下，通过针刺进行心包穿刺术，病情不稳定的病人应该立即执行。 内江市第二人民医院心内科 缩窄性心包炎 急性心包炎中，最容易进展为缩窄性心包炎的是细菌性心包炎，特别是化脓性心包炎（20-30%），其次是免疫介导的心包炎和肿瘤相关性心包炎（2-5%），病毒性和特发性心包炎最少（1%）。 内江市第二人民医院心内科 1. 临床表现 缩窄性心包炎是由心脏舒张功能受限所致的一系列循环障碍的疾病。患者主要表现为乏力、呼吸困难、尿少、颈静脉充血 / 怒张、肝脏肿大、双下肢水肿、腹水等。值得注意的是，高达 20% 心包膜厚度正常的患者也会出现心包缩窄，对于此类患者，心包切除术也仍然适用。 内江市第二人民医院心内科 2. 诊断 缩窄性心包炎的诊断主要依靠典型临床表现和实验室检查。限制性心肌炎是主要的鉴别疾病。 内江市第二人民医院心内科 缩窄性心包炎的诊断建议 1. 一旦疑诊为缩窄性心包炎，均推荐行经胸壁的超声心动图（Ⅰ，C）； 2. 一旦疑诊为缩窄性心包炎，均推荐行胸部正侧位 X 片检查（Ⅰ，C）； 3. CT 和 CMR 作为次选影像学检查，主要用于评估心包膜受累的程度和范围（Ⅰ，C）； 4. 在其他非侵入性检查手段不能确诊时，可采用心导管检查（Ⅰ，C）。 内江市第二人民医院心内科 缩窄性心包炎治疗建议 1. 慢性缩窄性心包炎最主要的治疗是心包切除术。（Ⅰ，C） 2. 特殊病因如结核性心包炎，推荐采用药物治疗预防其进展为缩窄性心包炎。（Ⅰ，C） 3. 一过性心包缩窄或由炎症因素导致的新近诊断的心包缩窄，可考虑经验性抗炎治疗。（Ⅱb，C） 内江市第二人民医院心内科 缩窄性心包炎的特殊类型 一过性缩窄性心包炎：自然痊愈或药物治疗后，可恢复正常的心包缩窄类型，需在严密的心包炎检测下，行 2-3 个月的经验性抗炎治疗。 渗出 - 缩窄性心包炎：心包穿刺后，右心房压力下降 50% 或达到 10 mmHg 以下，也可通过其他非侵入性影像学检查确定，可药物治疗后行心包切除术，顽固型采用手术治疗。 慢性缩窄性心包炎：持续 3-6 个月以上的心包缩窄，急进型 / 手术高风险者和累及心肌者采用心包切除术联合药物治疗。 内江市第二人民医院心内科 心包炎首选和次选检查方法 内江市第二人民医院心内科 病毒性心包炎诊断和治疗建议 1. 为了明确病毒性心包炎的诊断，需要考虑对心包液和心包 / 心外活检进行全面的组织学、细胞学、免疫组化和分子生物学检查。（Ⅱa，C） 2. 不建议常规的病毒血清学检查，除非存在 HIV 或丙肝病毒感染。（III，C） 3. 在病毒性心包炎时不建议皮质类固醇治疗。（III，C） 内江市第二人民医院心内科 诊断和治疗结核性心包炎和积液的建议 1. 对于所有怀疑伴有结核性心包炎的病人考虑进行诊断性心包穿刺。（Ⅱa，C） 2. 心包内注射尿激酶可能有望减少结核性渗出性心包炎病人缩窄的风险。（Ⅱb，C） 3. 对于生活在非结核流行地区的病人，在系统性检测没有得出结核性心包炎诊断前，不建议经验性使用抗结核治疗。（III，C） 4. 对于生