新生儿缺氧缺血性脑病-详解.ppt

定义 病因 发病机制 病理 临床表现 辅助检查 诊断 治疗 预后和预防 新生儿缺氧缺血性脑病（hypoxic-ischemic encephalopathy，HIE）是指各种围生期窒息引起的部分或完全缺氧、脑血流减少或暂停而导致胎儿或新生儿脑损伤。 新生儿缺氧缺血性脑病是引起新生儿急性死亡和慢性神经系统损伤的主要原因之一。 （一）脑血流变化 （二）脑代谢障碍 脑血流自动调节曲线 四、病理学改变 损伤时脑成熟度、严重程度及持续时间，决定病变范围、分布、程度。 早期以脑水肿为主； 凋亡与坏死：选择性（足月儿、早产儿不同），缺血梗死区的中心以坏死为主，周边以凋亡为主，治疗时间窗；后期为脑软化、囊性变、脑萎缩。 出血：脑室周围，脑室，原发性蛛网膜下腔、脑实质出血。 脑电生理：振幅整合脑电图（amplitude integrated electroencephalogram，aEEG） 振幅整合脑电图 (aEEG) 脑影像学检查 新生儿缺氧缺血性脑病的诊断标准 HIE诊断的国内旧标准 1．存在产前高危因素，胎动减少，胎心率减慢，羊水Ⅲ度胎粪污染等病史。 2．Apgar评分1 min≤3分，5 min≤6分。 3．存在意识、肌张力和反射的改变，惊厥等中枢神经系统症状体征。 4．颅脑CT或B超的影像学改变。 （由中华医学会儿科学分会新生儿学组于1996年10月修订） 国内新标准 1、有明确的胎儿宫内窘迫的产科病史，及严重的胎儿宫内窘迫表现[胎心100次，持续5min以上和(或)羊水Ⅲ度污染]，或分娩时明显窒息史。 2、出生时有重度窒息，指Apgar评分1min≤3分，并延续至5min时仍≤5分；或出生时脐动脉血气pH≤7。 3、生后不久出现神经系统症状，并持续24h以上。 4、排除电解质紊乱、颅内出血和产伤等原因引起的抽搐，以及宫内感染、遗传代谢性疾病和其他先天性疾病所引起的脑损伤。 同时具备以上4条者可确诊，第4条暂时不能确定者可作为拟诊病例；本诊断标准仅适用于足月新生儿HIE的诊断。 国内新标准由中华医学会儿科学分会新生儿学组于2004年11月修订 国外诊断标准 1．出生时脐动脉血pH7； 2．Apgar评分0～3分持续5 min以上； 3．意识、肌张力、反射改变和惊厥等中枢神经系统症状体征； 4．生后短期内出现多脏器(心血管、胃肠、肺、血液或肾脏)功能障碍。 由美国妇产科学会和美国儿科学会1996年联合制定，一共4项，缺一不可。 HIE诊断的比较 1、国内HIE诊断标准中，重视围生期引起窒息的高危因素。 2、高危因素的存在只是窒息、HIE的充分条件而非必要条件，仅提示发生窒息、HIE的可能性，并非是窒息、HIE的表现和证据。 3、国外HIE标准中并未涉及到引起窒息、HIE的高危因素，而以新生儿生后Apgar评分和血气分析结果作为高危妊娠结果延续的参考指标，显得更为科学和严谨。 Apgar评分和血气分析指标 1、血气指标，国外标准体现其不可缺少的权威性，国内新标准中，已将动脉血气分纳入诊断标准中，但在确定其诊断HIE的重要性方面，仍倚重Apgar评分，只把血气作为Apgar评分以外的参考指标。 2、HIE本质是缺氧、酸中毒所致器官功能或器质性损伤，加之Apgar评分有其主观性，且与动脉血pH或BE值之间相关性不强，故国际上普遍强调在低Apgar评分的基础上，必须加作血气分析，以作为诊断HIE必不可少的依据之一。 临床表现及影像学异常 1、国内外指标均强调中枢神经系统症状和体征在HIE诊断的重要意义。大部分HIE患儿可并肾功能不全、心肌损害和肺动脉高压等，诊断标准若包含MODS可能更为全面和客观。 2、鉴于HIE患儿的CT、B超和MRI等影像学表现无特异性，国内外学者已达成共识，只作为诊断HIE的辅助手段，国内新标准和国外标准中均不列入。 其他 国内HIE诊断标准中，还包括须排除电解质紊 乱、遗传代谢病或其他先天缺陷等所引起的脑损伤，力求诊断标准的“纯化”和“尽善尽美”。在诊断HIE时，一定要注意排除低血糖、电解质紊乱和TORCH感染等引起的脑损伤； 但在临床实际工作中(尤其基层医院)要排除遗传代谢病或其他先天缺陷等所致的脑损伤仍有相当困难，其可操作性不强。 国内外标准各有利弊 国外标准过于严格(如4项标准缺一不可，要求脐动脉血pH7)，缺乏灵活性，易造成漏诊；国内标准相对偏松，易致误诊。 应具备综合判断和全方位思考的能力，重点在于以患儿而非以标准为中心和出发点，综合母儿病史、Apgar评分、脐动脉血气分析及临床表现和经过(可能对临床表现与经过的把握对于HIE的诊断和治疗更有现实意义)，借助多种辅助检查手段(如头颅影像学、生化酶学检测等)进行分析评