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　　　　此医疗福利，在您把必要的文件提交给保健所的日期以后开始适用，因此请进快向居住管辖内的 　　保健所提交下列文件。　　　 ＊　特定疾病医疗福利业务，是为推进稀少的特定疾病研究而实行的制度，所提出的诊断书（临床调搽 　个人票）在厚生劳动省科学研究保护个人隐私的情况下，会作为疾病研究基础资料使用，需要您同意。 （有关详细内容，请参阅背面。） ＊　向保险者提供可以接受医疗福利者（以下称为适用者）的信息（姓名，出生日期等），为向保险者 　　进行医疗保险的收入区分的确认，关于『本县向保险者等提供适用者信息，并从保险者获得适用者的 　　收入区分信息』，根据[爱知县个人情报保护条例]需要您的同意。 ＊　此制度是为了推进严重而罕见的特定疾病研究而实行的制度，根据认定审查进行审查，发行领受者 　　票，不是所有申请者都能接受医疗福利。 1　特定疾病医疗补助业务新申请书　　 2　诊断书（临床调查个人票。县所规定格式） 　　　※请提交从申请日开始追溯3个月以内填写的文件。 　　 ※根据疾病情况，需要X光片。 　　 3　可以确认到最终所得税的文件 （复印件也可以） （亚急性脊髓、朊病毒疾病，爆发性肝炎，重症急性胰腺炎，严重红斑多种形式渗出申请者不需要） 　(1)　市町村民税，县民税免税的时候…市町村民税县民税非扣税证明书 　　 ※　申请的月份在4月到6月之间时为前一年，7月到3月之间时需提交当年的课税证明书。 　　 　 （2）征收市町村民税，县民税的时候　 （所得税确定申报者请到①，其他的人请到②或③） 　　 ※申请的月份在1月到6月时为前年，7月到12月时交前一年的收入税证明书。 　 ①　个体经营?医疗费扣除等已进行所得税确定申告的人…纳税证明书（其1） ※１开具纳税证明书，假如本人去不了税务局的时候，接受本人委托，代理人带着委托证可以办理手续。 　　 ※２所得税的确定申告时，提交源泉徴収票者，请提交记载有源泉征收税额的纳税证明书（其1） 　　 　 ② 公司职员和公务员，有工资收入者…源泉徴収票 ③ 退休年金者…公共养老金源泉徴収票（1月份邮寄的卡片状资料 ） 4 适用者家庭所有成员的住民票（副本也可以） 　※　提交申请日开始追溯3个月以内发行的记载户主以及关系的文件。 5　适用者的保险证复印件 【关于６?７申请血清肝炎?肝硬变的时候，不需要。】 6　同意书 　 ※市町村向都道府县进行被保险者的所得区分回答基于「保护个人信息的有关相关法律等」 由居住地的市街村的条令来拟定。关于个人情报的处理，会按照条例规定来处理，有无同意需要经过各市町村的判断。因此详情请咨询保健所窗口 7 持「限度额使用认定证」或者「限度额使用?标准负担额减额认定证 」时请提交复印件 疗新申请特定疾病医福利的诸位 ○所加入医疗保险等是“国民健康保险（市町村）”，未满70 岁时 申请时所需的文件（请携带印章） 新申请特定疾病医疗福利的诸位 申请时所需的文件（请携带印章） 1　特定疾病医疗补助业务新申请书　　 2　诊断书（临床调查个人票。县所规定格式） 　　※请提交从申请日开始追溯3个月以内填写的文件。 　　※根据疾病情况，需要X光片。 　　 3　可以确认到最终所得税的文件 （复印件也可以） （亚急性脊髓、朊病毒疾病，爆发性肝炎，重症急性胰腺炎，严重红斑多种形式渗出申请者不需要） 　 (1)　市町村民税，县民税免税的时候…市町村民税县民税非扣税证明书 　　 ※　申请的月份在4月到6月之间时为前一年，7月到3月之间时需提交当年的课税证明书。 　　 　 （2）征收市町村民税，县民税的时候　　 　（所得税确定申报者请到①，其他的人请到②或③） 　　 ※　申请的月份在1月到6月时为前年，7月到12月时交前一年的收入税证明书。 ①　个体经营?医疗费扣除等已进行所得税确定申告的人…纳税证明书（其1） ※１　开具纳税证明书，假如本人去不了税务局的时候，接受本人委托，代理人带着委托证可以办理手续。 　　 ※２　所得税的确定申告时，提交源泉徴収票者，请提交记载有源泉征收税额的纳税证明书（其1） 　　 ② 公司职员和公务员，有工资收入者…源泉徴収票 ③ 退休年金者…公共养老金源泉徴収票（1月份邮寄的卡片状资料 ） 4 适用者家庭所有成员的住民票（副本也可以） 　※　提交申请日开始追溯3个月以内发行的记载户主以及关系的文件。 5 适用者的保险证复印件 【关于6～8申请血清肝炎?肝硬变的时候，不需要。 】 6 同意书 　 ※市町村向都道府县进行被