8..肺炎概述.pptVIP

肺炎pneumonia 呼吸内科 吕寒静 肺炎诊治过程（重点） 是肺炎吗？ 是什么肺炎？ 肺炎的病因（病原体）是什么？ 肺炎的病情如何（轻、中、重）？ 该怎么治疗？（共性、个性、并发症） 治疗反应如何（评估）？为什么不好？疗程？ 定义 肺炎是指终末气道、肺泡（肺实质）和肺间质的炎症，可由病原微生物（细菌、病毒、支原体、真菌、寄生虫…）、理化因素、免疫损伤、过敏及药物等因素所致。 概况、流行病学 细菌感染为肺炎最常见的病因。占80％ 呼吸道感染为感染负担之最。 感染的死亡率：90%--50%--10%。 50年代以后，肺炎的病死率无下降。 在美国，2001年统计，居死因的第6位 全球面临细菌耐药。 发病率近年在增加。 病因、发病机制和病理 正常的呼吸道防御机制 正常情况，隆凸以下无菌 决定因素：病原体（毒力）、宿主（免疫力） 病因、发病机制和病理 病原体进入宿主的途径： 空气吸入 上呼吸道定植菌的吸入 血流播散 邻近感染部位蔓延 胃肠道定植菌的误吸 人工气道吸/带入环境中的致病菌 病因、发病机制和病理 病原体—下呼吸道，繁殖，释放毒素和因病原体本身的成分—肺泡毛细血管充血、水肿、纤维蛋白渗出和细胞浸润。部分病原体可造成肺组织坏死。 大部分肺炎不破坏肺组织，吸收后不留痕迹。 分类 解剖分类：大叶性、小叶性、间质性 病因（病原体）分类： 患病环境分类：社区获得性、医院获得性、护理院获得性 其他分类 解剖分类 大叶性（肺泡性）肺炎： 肺泡-Cohn孔-肺段/叶，不累及支气管。 实变体征，X线肺段/叶实变影。 多为肺炎球菌肺炎，其次为肺炎克雷白杆菌肺炎。 解剖分类 小叶性（支气管性）肺炎： 细支气管、终末细支气管、肺泡的炎症。 常为继发。 常及湿啰音。 X线：下叶沿肺纹不规则斑片影，边糊。 多种病原体。 解剖分类 间质性肺炎： 以间质为主，累及支气管壁及周围组织、肺泡壁增生及间质水肿。 多数症状轻、体征少。重者危及生命。 X线：肺下部条索影/网状影。 病毒、细菌、非典型病原体、卡氏肺囊虫等。 病因分类：最有价值，至今未找到又快又准确的方法 细菌性肺炎：G+菌、G-菌、其它 非典型病原体所致肺炎：肺炎支原体、衣原体、立克次体、军团菌（ G-菌） 病毒性肺炎 真菌性肺炎 寄生虫:肺吸虫、肺包虫、卡氏肺囊虫 其它：理化、药物、过敏性 患病环境分类：最实用，与病因分类关系密切 社区获得性肺炎(CAP):在医院外（社区）受感染所发生的肺炎，包括在社区中受感染，但尚在潜伏期，入院后才发病的肺炎。 常见病原体（变化中）：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、非典型病原体。 患病环境分类 医院获得性肺炎(HAP):入院48h后在医院内发生的肺炎，包括住院期间感染，出院后发病的肺炎。 常见病原体（变化中）：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌、大肠杆菌、肺炎克雷白杆菌。 护理院获得性肺炎（HCAP，NHAP)：介于CAP与HAP间 临床表现 细菌性肺炎症状变化较大，可轻可重，取决于病原体和宿主的状态。 常见症状：发热、咳嗽、咳痰；胸痛、呼吸困难；呼吸加快、鼻翼煽动、发绀 体征：无、肺实变、胸腔积液 诊断步骤 确定肺炎：根据什么？需与哪些疾病鉴别？ 评估严重程度 寻找病因 确定肺炎 症状 体征 X线表现：肺浸润影 鉴别： 上感 急性气管－支气管炎 肺结核 肺癌 急性肺脓肿 肺血栓栓塞症 非感染性肺浸润 评估严重程度 局部炎症程度 肺炎的播散程度 全身炎症反应程度 机体的基础状况与严重度和死亡危险度密切相关：年龄65、养老院、基础疾病、免疫抑制因素 评估严重程度 我国制定的重症肺炎标准： 主要条件 呼吸衰竭需机械通气 48h内病变范围扩大50％ 感染性休克或需用升压药＞4h 急性肾衰，尿量80ml／4h 其中1条 次要条件 R≥30次/分 PaO2/FiO2 250 胸片：双侧/多叶受累 收缩压90 mmHg 舒张压 60 mmHg 其中2条 简言：需呼吸、循环、血透支持，入住ICU 确定病原体 痰检：涂片、培养。 何为合格痰标本?（低倍视野鳞状上皮细胞10个，白细胞25个；鳞/白1：2.5） 如何判断致病菌还是污染菌？（定量、半定量） 经纤支镜或人工气道吸引 防污染样本毛刷（PSB） 支气管肺泡灌洗（BAL） 经皮细针抽吸（PFNA） 血、胸液培养 治疗（第75页，我国CAP治疗指南） 抗感染： 1.经验性治疗：流行病学资料